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胺碘酮应用新指南解读 武威市医院急诊科 蔡军 1.指南修订 1 中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律 分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南 中华心血管病杂志2008:36:769-777 2 美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南 Heart Rhythm 2007:4:1250-1259 2.修订理由 1 国际上更新了有关心律失常治疗指南 ESC/ACC/AHA AF治疗指南 Circulation 2006:114: e257-e354 ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南 Eur Heart J 2006:27:1079-2030 2 为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2004年 制订的指南 中华心血管病杂志2004:32:1065-1071 3.心律失常药物治疗安全性 1 冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用AAD 预防SCD，未见死亡率降低 2 一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低 3 AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析， 仅?阻滞剂、胺碘酮相对风险降低 Braunwald’s Heart Disease 8th Edit 2008, P792 4 因安全性， AAD应用受到限制 Ⅰ类AAD应用受到限制 ⅠA类 已淡出临床 ⅠB类 利多卡因已成为Ⅱb类推荐 ⅠC类 MI、HF、LVH中为Ⅲ类推荐 Ⅲ类AAD应用受到限制 Ikr阻滞剂慎用于心衰患者 Ⅳ类AAD，不能用于心衰病例 4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位 1 已占AAD处方率33-70% 2 能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果 3 能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗 4 促心律失常作用小 5 不带负性肌力作用，能用于心衰患者 5.胺碘酮电生理作用 1 属Ⅲ类AAD的多通道阻滞剂 ⅰ阻滞INa，病态心肌 正常心肌 ⅱ阻滞ICa-L正常心肌 病态心肌 ⅲ阻滞多种钾通道 Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito ⅳ阻滞α、?受体 2 急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 1 急性电生理作用 静脉应用 显示INa、ICa-L、α-?阻滞显效快，阻滞Ik显效慢、轻 2 慢性电生理作用 口服 主要显示Ik阻滞，QT延长 INa、ICa-L阻滞轻 ?阻滞 α阻滞 6.不诱发TdP的可能因素 1 拮抗交感神经活性，阻滞α、?受体 2 阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨膜复极离散缩小 3 阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性 7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因 1 Iks在室壁复极离散中作用 ⅰ 动作电位2－3相复极主要依赖于Ikr和Iks ⅱIkr 在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度 主要取决于M细胞的APD ⅲ Iks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表 达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别 ⅳHF或肥厚心肌M心肌Ikr ↓，APD延长，复极离散加大， 如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞 剂，则延长epi细胞APD，使复极离散缩小 2 Iks阻滞复极离散缩小 基线 Iks阻滞 正常心肌 心衰心肌 正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小 Pajouh M etal:Heart Rhythm 2005:2:731-738 8.胺碘酮诱发TdP的附加因素 1 低血钾，阻滞Ikr敏感性加大 2 与其他Ⅲ类药物或其他延长QT药物联用 3 应用前已有QT间期延长 4 严重心动过缓 AF复律 9.不带负性肌力作用的可能原因 1 QT间期延长，补偿2相ICa-L阻滞 2 对病态心肌ICa-L阻滞作用小 3 口服主要起Ⅲ类作用 阻滞Ik 10.药代动力学特点 1 口服生物利用度50％左右 22-86% 2 脂溶性分布容积大 60L/kg ，起效一定要给负荷量 3 经肝P450系统代谢 CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4 ， 因此与多种药物相互作用 4 代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢 5 心肌浓度高出血浓度10-50倍 6 半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量 7 基本不经肾脏排除 1% ，肾功能不全可应用 按常规剂量 11. 临床药理作用 1 减慢窦律 静注 口服 阻滞?1受体 阻滞ICa-L和If 2 减慢AVN传导 静脉 口服 阻滞?1和ICa-L 急性AF，心脏术后AF特别有效 3 延长心房、心室肌ERP 抗AF、VF 抗颤药物 4 静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用