肺血栓栓塞症1例幻灯片.pptVIP

根据体重给药，如100 IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。使用该药的优点是无需监测APTT。 严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择 肌酐清除率 30 ml/min ，因为普通肝素不经肾脏代谢。严重出血倾向的患者，也应使用普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。 其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。 建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及 或 股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。 使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因子活性在0.6～1.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa因子活性在1.0～2.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次。 选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。 因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。 近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。 病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的合成而发挥抗凝作用。 初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0 mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。 危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月； APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝； 特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝； 复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝； 肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。 适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。 适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10％； 晚期DVT发生率约20％。 40％的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。 单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14天内。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。 可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 国内一项大样本回顾性研究也证实对APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6％，显效率42.7％，病死率3.4％。 美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的APTE患者建议立即溶栓治疗。 我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶 UK 和重组组织型纤溶酶原激活剂 rt-PA 两种。 专家共识推荐rt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2 h。 专家共识认为：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。 * * * 症状 呼吸困难； 胸痛； 晕厥； 烦躁 咯血； 咳嗽