表1 2013年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种摸底及接种登记表 2.docVIP

表1 2013年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种摸底及接种登记表 （接种点用） __正蓝旗 旗县（市区):__哈毕日嘎 苏木乡镇（街道办事处):_______ 嘎查村（居委会):______ 登记员:门利平 接种员: 门利平 登记时间: 2012年4 月 日 编号 家长 姓名 儿童 姓名 性别 出 生 年/月/日 现住址 户籍 以往免疫次数 服苗日期 第1轮 第2轮 备注 1 刘亚军 刘鑫宇 男 2007.8.6 乌兰村 本地 3 2013.4.21 2 李金海 李国斌 男 2007.12.25 奶牛村 本地 3 2013.4.21 3 杭玉兵 杭芦洋 男 2008.6.8 蓝旗 本地 3 2013.4.21 4 李石林 李馨怡 女 2013.1.3 乌兰村 本地 1 2013.4.20 5 刘孝奎 刘梦琦 女 2013.1.18 奶牛村 本地 1 2013.4.24 6 吴晓勇 吴乐乐 女 2013.1.29 流动 包头 0 2013.4.24 7 王举 王宇涵 女 2013.1.16 辉斯高村 本地 0 2013.4.18 8 尚建国 尚佳琦 男 2012.11.28 七大队村 本地 1 2013.4.20 9 姚国军 姚子扬 男 2013.1.14 辉斯高村 本地 0 2013.4.18 10 魏宝龙 魏钘瑶 男 2013.2.22 七大队村 本地 0 2013.4.24 注：1.接种当日应将漏登记的应种儿童和近期新出生儿童，补充于此表，并予以接种疫苗；“家长姓名”及“儿童姓名”采取自愿原则，如儿童监护人不愿提供，可不填。2.以往免疫次数：以免疫记录或儿童家长口述为主，填写确切免疫次数，无任何OPV服苗史填“0”，免疫史不清者填写“不详”； 3.户籍：填写“本地”或“外地”。以旗县（市区)为界线，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在旗县（市区)的辖区范围以内均为本地人口；凡应接种儿童户籍所在地不属于接种单位所在旗县（市区)辖区范围以内均为外地人口。 表2 2013年 旗县市区脊灰疫苗查漏补种儿童数统计表 填表日期 2013.4.20 轮次 1 单位名称 常住儿童 实种1岁 常住儿童 实种1岁 常住儿童 实种2岁 常住儿童 实种3岁 常住儿童 实种4-岁 合计 流动儿童 实种1岁 流动儿童 实种1岁 流动儿童 实种2岁 流动儿童 实种3岁 流动儿童 实种4-岁 合计 哈毕日嘎镇中心卫生院 5 1 0 0 3 10 0 0 0 0 0 0 合计 表3 2013年 正蓝 旗县市区脊灰疫苗查漏补种活动接种快速调查汇总表（第 轮） 被调查地区 哈毕日嘎镇中心卫生院 快速评估时间： 单位 居住形式 调查儿童 总数 上卡儿童数 本轮强化免疫前有无免疫史 免疫 儿童数 有 无 不详 苏木(乡镇、街道办事处)1 常住人口 10 10 √ 外来且居住时间超过3个月 外来且居住时间少于3个月 合 计 苏木(乡镇、街道办事处)2 常住人口 外来且居住时间超过3个月 外来且居住时间少于3个月 合 计 市场等 常住人口 外来且居住时间超过3个月 外来且居住时间少于3个月 合 计 总 计 2013年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种接种率督导评价用调查表 调查地点： 哈毕日嘎镇中心卫生院 调查日期： 2013 年 4 月 20日 序号 儿童姓名 性别 年龄 地 址 户口 既往免疫史 既往是否上卡 第1轮 第2轮 1 刘鑫宇 男 5周 乌兰村 A 有 是 2013.4.21 2 李国斌 男 5周 奶牛村 A 有 是 2013.4.21 3 杭芦洋 男 4周 蓝旗 A 有 是 2013.4.21 4 李馨怡 女 3个月 乌兰村 A 有 是 2013.4.20 5 刘梦琦 女 3个月 奶牛村 A 有 是 2