儿科呼吸衰竭时高频通气的应用讲解.ppt

高频通气 高频通气 HFV 为近20余年来新的通气模式 递送小潮气量 通常为小于或等于解剖死腔量 FDA将HFV定义为每分钟呼吸机递送频率 150次 气体交换与常规呼吸机不同 呼气方式有主动、被动两类 常用的HFV有高频震荡通气（HFOV）及高频气流阻断（HFFI）两类 MEDLINE中检索到的高频通气病例数 呼吸机相关性肺损伤 容量性肺损伤 volutrauma 不张性肺损伤 atelectrauma 不张性损伤和容量性损伤的联合作用所致的肺损伤 呼吸机相关性肺损伤的病理生理 剪切力作用致肺泡上皮损伤 肺泡毛细血管渗漏 表面活性物质的破坏和生物活性的下降 炎症介质的参与导致肺进一步损伤 全身炎症反应综合征所致的远端器官损伤 常频呼吸机诱导的肺损伤 PIP 45cmH2O时对肺的影响 常频呼吸机诱导的肺损伤 常频呼吸机诱导的肺损伤 肺泡水肿 透明膜形成 正常及损伤后的肺泡改变 HFOV与CMV的差异 CMV/HFOV压力曲线 HFOV气体交换机制 直接对流 Taylor传播 摆动式充气 不对称的流速 心源性的气体混合 分子弥散 HFOV气体交换机制 HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图 常频通气下肺泡压力变化 高频通气下肺泡压力变化 高频通气时的肺泡容量变化 高频通气改善肺泡的稳定性 CMV 不同种类的高频呼吸机 SLE5000 高频通气的优点: 合适的肺通气容量策略时 于吸气过程中募集更多的肺泡、增加肺容量 有利方面： - 促使气体分布均匀 - 减少区域性肺不张 - 增加了气体交换区域、通气灌注比例更合适 - 减少肺内分流 - 减少用氧时间 高频通气的两种明显不同的临床应用目的 two distinctly different clinical goals of HFV Limiting Prssure Exposure 常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸膜漏等,将MAP比常频呼吸低10%-20% Optimizing Lung Volume 用于募集肺泡（如RDS），MAP比常频高2-5cmH2O 合适肺容量策略时高频通气优越性: HFOV应用及适应症 应用作用 减轻潜在容量/气压伤危险 降低吸入氧浓度 对存在的肺部损伤愈合 如气漏 适应症 肺气漏 重症均匀性肺部疾病 RDS,ARDS 重症非均匀性肺部疾病 MAS 肺发育不良 膈疝 等 高频通气指征 CMV在下列条件下氧合仍不理想 并有可能导致呼吸机相关性的肺损伤: 平均气道压力（ Paw） 15 吸气压力 PIP 30 FiO2 0.6 呼气末正压 PEEP 10 氧合指数 OI 15 OI Paw × FiO2 高频通气需要达到的目标: 在可允许的高碳酸血症情况下 减少肺损伤 降低氧要求 维持SPO2 85% 维持PaO2 55mmHg 在维持 pH 7.25情况下,允许较高的PaCO2 （监测乳酸、四肢灌注、 及心功能情况） 当血气好转 病情稳定 FIO2 0.6 可考虑降MAP HFOV基本设置 平均气道压 MAP（ CPAP or PEEP） △P（振幅） 频率（Hz） 1Hz 60次呼吸/分钟 FiO2 高容量策略：较CMV压力高2-5cmH2O 低容量策略：较CMV压力低2-3cmH2O 初调HFV HFOV： MAP：比常频呼吸机高2～5cmH2O 用于RDS或ARDS的治疗） 振幅 ?P ：初置于30-35cmH2O 根据胸廓运动和PaCO2值加以调整 吸气时间：多数先置于33% FIO2:根据氧合状态决定 频率:根据不同年龄设置 高频通气时呼吸率与CO2的排除 HFOV时频率与CO2的排出已不存在线性关系 频率越高振荡容量越低 其结果:过快的频率反而使CO2排泄减少 图：呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择 CMV与HFOV联合应用问题 IMV时对HFOV的影响 HFOV时出现某些问题时的思考 低PaO2 肺未复张 提高MAP 重复摄片 肺过度扩张? 下调MAP 气漏 气道阻塞 气管插管漏气? HFOV时出现某些问题时的思考 高PCO2时考虑 气管插管漏气 并发气胸 胸廓震荡度过小? 增加振幅 胸部X光检查 如无上述问题 考虑下调频率 HFOV时出现某些问题时的思考 持续酸中毒/低血压 容量不足? 心肌收缩力下降 肺过度扩张? 重复胸部X片 下调MAP 撤机 下降FiO2至0.6后 降MAP 当X线显示肺过度充气时 先降MAP 每次降1～2cmH2O 维持胸廓于8.5～9个肋 至8cmH2O 气漏时应先降MAP 再降FiO2 当FiO2≤0.3,MAP8cmH2O, 可直