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附表一 食品（保健食品）流通经营主体普查记录表 普查类型：□该主体已入数据库 □该主体未入数据库 序号 项目 填写 要求 内 容 （已有数据记录核对无误后划√，需新增或修改补充的直接填写） 1 主体名称 必填 　 2 经营场所 必填 县（市区） 乡（镇街道） 3 经营场所经度 必填 　 4 经营场所纬度 必填 　 5 所在区域 复选 □城市 □乡镇 □农村 □城乡结合部 □景区 □车站码头 □商超市场内 □学校及周边 □食堂内 6 开业（办）时间 必填 年 月 日 7 经营状态（关停的标注时间） 单选 □营业 □季节性营业 □停业（ 年 月） □关闭（ 年 月）□筹建 □其他 8 法定代表人（业主）姓名 必填 　 9 法定代表人（业主）身份证号 必填 　 10 主要负责人姓名 必填 　 11 主要负责人身份证号 必填 　 12 主要负责人联系电话 必填 　 13 食品安全管理员姓名 必填 　 14 食品安全管理员身份证号 必填 　 15 食品安全管理员联系电话 必填 　 16 工商注册号 选填 　 17 经济类型 选填 　 18 组织机构代码证号 选填 　 19 税务登记证号 选填 　 20 食品经营类型 单选 □食品（保健食品）流通 □流通兼餐饮 21 食品流通许可情况 单选 □有许可证 □无许可证 22 食品流通许可证号 选填 　 23 食品流通许可有效期至 选填 年 月 日 24 许可范围 选填 　 25 经营方式 单选 □批发 □零售 □批零兼营 26 经营项目 复选 □预包装 □散装 □现场制售 27 经营品种类型 复选 □酒类 □乳制品（含婴配） □乳制品（不含婴配） □保健食品 □食用农产品 □食品添加剂 □其他一般食品　□特殊医学用途配方食品 28 经营模式 单选 □连锁经营 □总代理 □总经销 □总批发 29 经营品种（品牌） 选填 　 30 两证合一情况 单选 □已换发食品经营许可证 □未换发食品经营许可证 31 食品经营许可证号 选填 　 32 食品经营许可证有效期至 选填 年 月 日 33 产品销售经营方式 复选 □传统线下销售 □网络（电话、邮寄）销售 □药店诊所销售 34 从业人员总数（人） 必填 　 35 上年销售收入（万元） 必填 　 36 上年缴税额（万元） 必填 　 37 经营场所面积（平方米） 必填 　 普查时间： 年 月 日 普查人员： 接受普查单位负责人： 附表二 保健食品基本信息登记表 产品编号 □□□□ 现场编号 □□□-□□□ 品牌 产品名称 （原）产地 □湖南本土 □大陆外省 □港澳台地区 □国外： 出品商/经营企业名称 地址 省 市 生产企业名称 企业地址 省 市 适宜人群 不适宜人群 生产日期 □有 □无 生产批号 □有 □无 保质期 □有 □无 有效期 □有 □无 保健食品标识 □有 □无 贮藏方法 □常温 □ 冰箱冷藏 □其他 宣传资料 □有 □无 单价 元 宣传资料与标识功能是否一致 □是 □否 批准文号 □国食健□卫食健 执行标准号 保健功能 功效成分或标志性成分 卫生许可证或生产许可证号 □有 □无 备注信息 产品编号 □□□□ 现场编号 □□□-□□□ 品牌 产品名称 （原）产地 □湖南本土 □大陆外省 □港澳台地区 □国外： 出品商/经营企业名称 地址 省 市 生产企业名称 企业地址 省 市 适宜人群 不适宜人群 生产日期 □有 □无 生产批号 □有 □无 保质期 □有 □无 有效期 □有 □无 保健食品标识 □有 □无 贮藏方法 □常温 □ 冰箱冷藏 □其他 宣传资料 □有 □无 单价 元 宣传资料与标识功能是否一致 □是 □否 批准文号 □国食健□卫食健 执行标准号 保健功能 功效成分或标志性成分 卫生许可证或生产许可证号 □有 □无 备注信息 调查员： 调查日期：2011年 3月 日 附表三 化妆品经营主体普查记录表 普查类型：□该主体已入数据库 □该主体未入数据库 序号 项目 填写要求 内 容 （已有数据记录核对无误后划√，需新增或修改补充的直接填写） 1 主体名称 必填 　 2 注册地址 必填 县（市区） 乡（镇街道） 3 注册地址经度 必填 　 4 注册地址纬度 必填 　 5 所在区域 单选 □城市 □乡镇 □农村 □城乡结合部 □其他 6 仓库地址 必填 县（市区） 乡（镇街道） 7 仓库地址经度 必填 　 8 仓