福建省道路交通事故自行协商记录单.docVIP

福建省道路交通事故自行协商记录单 基 本 情 况 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 天气 当事人姓名 驾驶证或身份证号 车型 车牌号码 投保公司 保险凭证号 交强险 商业险 甲： 乙： 丙： 基 本 事 实 事故形态 囗正面相撞； 囗侧面相撞； 囗尾随相撞； 囗倒车相撞； 囗对向刮擦； 囗同向刮擦； 囗撞静止车辆。 甲车碰撞部位 囗前部； 囗右侧； 囗左侧； 囗尾部； 囗右前角； 囗左前角； 囗右后角； 囗左后角 乙车碰撞部位 囗前部； 囗右侧； 囗左侧； 囗尾部； 囗右前角； 囗左前角； 囗右后角； 囗左后角 丙车碰撞部位 囗前部； 囗右侧； 囗左侧； 囗尾部； 囗右前角； 囗左前角； 囗右后角； 囗左后角 协 商 结 果 A （ ）无过错，不负事故损害赔偿责任。 （ ）一方过错所致，负事故全部损害赔偿责任； B （ ）共同过错所致，均负有事故责任，承担各自事故损失，并共同承担无过错（ ）方的事故损失。 C （ ）同等过错，承担事故同等损害赔偿责任，并共同承担无过错（ ）方的事故损失。 （ ）重大过错，承担事故主要损害赔偿责任； （ ）一般过错，承担事故次要损害赔偿责任。 甲方签名： 联系电话： 乙方签名： 联系电话： 丙方签名： 联系电话： 备 注 注：本记录单一式三联，当事人各持一联，三人以上的加填记录单。 — 2 — — 3 —