培训课件--肺栓塞b.pptVIP

正常 血流中断、减少 寻找PTE的成因和危险因素 明确是否并存DVT B超 CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 核素静脉造影 X线静脉造影(PAA) 与PTE的检查同时进行 发现患者危险因素，采取相应措施 肺栓塞分层 早期死亡风险 危险指标 可能治疗方案 休克或低血压 右心室功能不全 心肌损伤 高危15% + （+） （+） 溶栓 非高危 中危3-15% — + + 溶栓？ 住院 + — — + 低1% — — — 早期出院治疗 急性PTE的处理 一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE特殊处理 抗凝 介入 溶栓 手术 PTE的抗凝治疗 原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础 适应证 几乎所有PTE和 DVT 禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史 急性PTE的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝素 使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（华法令）　 抗凝治疗时机 先入为主 高度怀疑肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗,而不是等待确诊结果出来后再进行 PTE的抗凝治疗 抗凝药物 普通肝素 首剂 80IU/Kg, iv. 2 – 4 h 后再以18IU/Kg / h iv drip. 连续≥5天. 监测 APTT 为对照组的 1.5-2.5 倍. LMWH（低分子肝素） VtK拮抗剂华法林 首剂 3-5mg，监测 PT(1.5-2.5)或INR(2-3) 新型口服抗凝剂,尤其凝血因子Ⅱa和Ⅹa的抑制剂利伐沙班( rivaroxaban) 、阿哌沙班( apixaban)不需要监测 磺达肝葵钠，依诺肝素钠，亭扎肝素等 抗凝疗程 危险因子短期可以消除者，如临时制动等，3月即可 对于栓子来源不明者，至少6个月 对于复发VTE、并发肺心病或危险因子长期存在者，应12个月以上，甚至终生 以下几点常常提示危险因素长期存在: 既往有栓塞史 抗磷脂酶抗体综合征 遗传性易栓症 近端深静脉残余血栓持续存在 急性PTE溶栓治疗 适应证 高危PTE：尽早溶栓 中危PTE：可溶可不溶 其他：不推荐溶栓 溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA 时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内 并发症：出血平均为5%～7%，致死性约为l% 与冠状动脉血栓溶栓治疗不同 血栓栓塞而非血栓形成，故可为陈旧血栓栓塞 血栓半径大、所需药物剂量较大 溶栓时需注意下肢血栓可能脱落，造成新的肺栓塞 急性PTE溶栓治疗 溶栓药物 UK：负荷量 4400 lu / kg iv 10 min 2200 lu / kg.h. ivdrip 12 h 2h 方案 20000 lu / kg ivdrip 2h SK： 负荷量 250000 lu iv 30 min 1000000 lu / h iv drip 24 h rt – PA： 50 – 100 mg ivdrip 2 h 孕娠与肺栓塞 妊娠合并大面积肺栓塞约占1 /3 全程可用肝素和LMWH，推荐用后者 前3月及后6周禁用华法令 分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服华法令，抗凝时间为分娩后至少3个月 分娩过程中不予溶栓 链激酶不通过胎盘屏障,临床应用较多，但孕妇出血风险高( 8% ) ，产道出血常见 肿瘤与肺栓塞 肿瘤合并VTE后需要终身抗凝 至少应用LMWH 6个月,之后可改用口服华法林 最初的4～6周LMWH用量是200 U / ( kg·d) ,后减为原剂量的75% 某些肿瘤患者,华法林抗凝无效 介入治疗方法 导管碎解＋真空抽吸（＋局部溶栓 ） 肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞 溶栓／抗凝禁忌或内科治疗无效 缺乏手术治疗条件 下腔静脉滤器 下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝仍反复发生肺栓塞 下肢近端大块静脉血栓溶栓前 伴肺动脉高压的反复性肺栓塞 肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术 目前并不推荐PTE常规安装！ 外科手术治疗 血栓摘除术 大面积PTE，肺动脉高压在一定范围内 有溶栓禁忌证 经溶栓和其他内科保守治疗无效者 肺动脉血栓内膜剥脱术 严重的慢性栓塞性肺动脉高压 阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端 总结 实际上，我国肺栓塞也相当常见，只是过去由于认识不够，误诊甚多，给人以少见的错误印象。 PTE发病率高、误诊率高（70～80％）、没有合理治疗病死率高（30％）、治疗有效（8％） 近年由于国内同道的共同努力，国外研究的进展，使肺栓塞的防治研究变得十分活跃，相信不久