培训课件-感染中毒性休克终王体伟.pptVIP

控制感染 * 病原学诊断 在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗。 * 在ICU要求1小时内尽早静脉使用抗生素治疗（早）。 最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌、真菌、病毒）的一种或多种药物，广谱联合使用（重拳猛击）。 每天评价抗生素治疗方案，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（精）。 抗生素的使用 * 推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程。 如果被确定由非感染因素引起，推荐立即停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险。 * 1.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严感染中毒性休克者，建议采取联合治疗。 2.对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗。 3.应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗或降阶梯治疗。 联合用药 * 感染源控制 1a、应对所有严重感染中毒性休克患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。包括外科引流或病灶的清除 如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、坏死性肠梗阻等 ，及摘除可能引起感染的医疗器具等 * 四、感染中毒性休克的 支持治疗 * A 机械通气 * 建议为：ALI/ARDS患者有创呼吸机的使用应低平台压、小潮气量通气，PEEP正压，防止发生呼吸机相关肺炎（VAP），做好停机拔管计划及评估。 * B 镇静、镇痛、肌松 1、机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉记录并制定镇静目标。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。 * C 血糖控制 1、对进入ICU后已初步稳定的感染中毒性休克合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖。 2、所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每1-2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次。 3、众多研究表明患者平均血糖水平与死亡率及其他并发症关系，提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145-180mg/dl。 （8~10mmol/L） 八九不离十的原则。 * D 肾脏替代治疗 1、对感染中毒性休克合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效。 2、对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡。 * E 碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用。 使用碳酸氢钠无法纠正感染中毒性休克低灌注导致的高乳酸血症。并且碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙等并发症。 * F 预防深静脉血栓形成 1、对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）预防深静脉血栓（DVT），除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等。 2、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD），除非有禁忌证。 * G 预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂（PPI） 预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP（呼吸机相关性肺炎）风险。 * I 支持限度的考虑 应与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括可能的转归与现实的治疗目标。 增强免疫的药物 如免疫球蛋白等。 * 感染中毒性休克管理的基石： 早期目标导向治疗 广谱抗生素 保护重要的脏器 重组人活化蛋白C 总 结 * 对于严重全身感染患者，早期目标指导治疗 及早期足量经验性抗生素治疗可减低严重全身感染和感染性休克的病死率、缩短住院天数、减少血管活性药物用量、减少住院费用。 有研究表明严重全身感染标准化治疗在急诊科、ICU和普通病房各自执行情况发现总体上ICU在治疗过程中执行得更好，病死率显著下降，因此对于急诊科或者普通病房的严重全身感染患者，一旦确诊即要及时实施标准化方案治疗，同时应该尽早转入ICU进一步治疗。 * * 患者，女，60岁。因发热、腹泻4天，尿少3天入院。入院前10天发热，体温最高39℃，无咳嗽。伴腹泻，为黄色稀便，量中等，每日2~3次。入院前3天出现尿少，尿色为茶色尿，眼睑、下肢水肿。查体：BP 80/40mmHg，P 130次/min，T 37.8℃，R 32次/min。精神反应弱，嗜睡，躯干、四肢可见散在淤斑，压之不褪色。双眼睑水肿，咽充血，心肺未见异常。腹软，肝脾不大，双肾区叩痛（+），双下肢轻度水肿。入院后急查血常规：WBC20.64×109/L，N 95.1%，RBC 3.63×1012/L，HGB 100g/L，PLT 39×109/L。肾功：CRE 271.0mu;mol/L，BUN 21.0mmol/L