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全麻术中唤醒应用于大脑皮质功能区手术一例 复旦大学附属华山医院麻醉科 上海, 200040 王卓群 梁伟民 病历摘要 1、临床资料 患者，女性，34岁，体重50kg，美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅰ级。因“突发意识丧失伴抽搐一次”入院。临床表现为癫痫大发作，近事遗忘，运动性失语。头颅CT、MRI提示左额叶占位病变（图1）。初步诊断为左额叶功能区占位性病变，脑胶质瘤。拟在全麻下行开颅肿瘤切除术。术前血常规、肝肾功能、电解质、心电图及胸片检查均正常。 2、唤醒麻醉方法 1 术前准备：患者于术前常规行全身系统检查,在术前访视患者时，除了解其病情及诊治经过外,特别向患者讲述全麻术中唤醒的操作过程和注意事项,并取得患者的同意和配合；术前10ｈ禁食、禁饮；无术前用药。 2 患者入室后常规监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。开放上肢静脉通路，在诱导前补充乳酸林格氏液500ml。静脉注射咪达唑仑1mg、芬太尼50μg。在局麻下行桡动脉穿刺置管，持续监测有创血压。将蘸有2%利多卡因和麻黄碱混合液的棉签置于患者鼻孔中行鼻 黏膜表面麻醉。 3 麻醉诱导：采用异丙酚TCI技术。启动Diprifusor-TCI系统 美国，Alaris公司，P6003型 ，以血浆靶浓度为4～6μg/ml输注异丙酚（意大利，AstraZeneca公司，批号：DW487）。待患者意识消失后, 置入鼻咽通气道（美国，Smiths公司，ID7.0mm），通气道前外涂石蜡油润滑。面罩持续吸氧，氧流量5L/min，保留自主呼吸。持续监测呼气末二氧化碳波形，维持PetCO2在30～40mmHg。 4 麻醉维持：仍采用异丙酚TCI，血浆靶浓度为3～5μg/ml，不使用其它全身麻醉药和肌松药。根据监测需要可追加芬太尼1μg/kg。 5 上头架时用0.5%罗哌卡因（内含1：200，000肾上腺素）3～5ml局部浸润头钉处，注意动作轻柔；切头皮前在切口处用0.375%罗哌卡因（内含1：200，000肾上腺素）20～30ml行皮内、肌层和骨膜局部浸润麻醉，10min后开始切皮。 6 手术开始后，于锯开颅骨暴露硬脑膜前快速静滴20%甘露醇250ml加地塞米松10mg；同时静脉给予丙戊酸钠800mg。 7 术中唤醒：剪硬脑膜时异丙酚靶浓度降至2μg/ml，硬脑膜完全切开后放置皮层脑电图监测电极，遵术者要求停止异丙酚的输注，唤醒患者。患者被唤醒后可遵嘱进行肢体运动和简单语言交流。 8 待患者清醒后进行皮层体感诱发电位 SEP 、运动区或语言区皮层刺激术 CS 定位病灶周围的脑皮质功能区，确定病灶与功能区的关系及手术范围。 9 在患者清醒状态下进行显微手术病灶切除术。 10 再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损，疗效确切后，恢复异丙酚TCI 血浆靶浓度为3～5μg/ml 使患者重新进入麻醉状态，直至手术结束。 图1头颅MRI提示左额叶功能区占位性病变 3、转归 本例患者麻醉及手术过程顺利，呼吸及循环监测指标平稳，无麻醉并发症发生。 术中患者自主呼吸，SpO2在98%以上。没有出现呼吸暂停、呼吸抑制及高碳酸血症。术中唤醒期间，患者能配合术者进行语言交流和肢体运动。唤醒过程中曾发生轻度脑张力增高，主要与醒前患者憋气或轻度躁动有关，清醒后可自行缓解。清醒状态下出现轻度血压升高和心跳加快。唤醒后未出现癫痫发作。 手术病灶次全切除。术后患者迅速清醒，神志清楚。术后没有出现功能障碍加重, 且术后功能较术前明显好转，语言逐渐恢复正常。术后随访患者对术中唤醒过程无痛苦回忆。术后病理提示少突细胞瘤（WHOⅡ级）。 讨论 大脑功能区病变的手术治疗是神经外科领域的一个难题。这类病灶手术治疗的主要矛盾是病灶切除程度与患者神经功能取舍之间的矛盾。最大限度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，关系到患者术后的生存质量，已日益受到临床重视。通过全麻术中唤醒，使患者在清醒的状态下，运用神经电生理技术进行术中神经功能定位，并在其配合下切除肿瘤等病灶，以便术中实时监测可能发生的脑功能区损伤，最大限度地保护脑功能，是当前脑功能区手术的新策略[1-2]。这些对于与其配合的麻醉医师是一个新的挑战，要求在病灶定位及切除过程中使患者处于完全清醒状态，避免麻醉药和肌松药对神经电生理监测的干扰，并对指令（嘱其言语或肢动）反应自如[3]。我们运用合理的唤醒麻醉技术，对上述病例成功配合完成左额叶功能区肿瘤切除术，获得理想效果和初步经验，现总结如下。 唤醒麻醉技术 术中唤醒麻醉较早应用于脊柱侧弯矫形术中，应用于脑功能区病灶切除术是从20世纪90年代开始出现于欧美发达国家，目前该技术日趋完善。其最大优点是在手术期间能够评价患者神经功能状态，一方面提供了合适的镇静、镇痛深度，稳定的血流动力学，安全有效的气道；另一