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根本原因分析在美国Vogtle核电站的应用 　　【摘 要】根本原因分析技术（Root Cause Analysis，RCA）是目前核电行业广泛使用的分析方法，且已证明是一套科学、有效的分析方法，本文简要介绍了该方法在美国Vogtle核电站的应用过程，并对该方法的实际应用进行阐述。 　　【关键词】根本原因分析；分析过程；Vogtle核电站 　　0 引言 　　设备故障、人因失效、质量问题、不当维修及操作、组织管理问题等在核电站的运行中是需要引起足够重视的问题。如何通过一种系统、正规的、逻辑的方法找出问题所在，对故障的每个环节都加以分析，最后加以综合整理，得出问题根本原因，从而有针对性的制定出出合理的纠正性行动，消除问题产生的根本原因，防止相同或类似的问题重复发生，这就需要用到根本原因分析技术（Root Cause Analysis，RCA），这是我们使用RCA的目的所在。 　　美国Vogtle核电站从建造阶段开始就非常重视对于设备故障、组织管理问题、人因失效、系统异常等的分析，通过多年的摸索和经验积累，逐步建立了一套完整的根本原因分析组织管理体系，使用TapRooT公司开发的根本原因分析技术，同时也使用其它类型的RCA技术，对出现的重大问题（或反复出现的问题）进行根本原因分析，制定纠正措施，对结果进行有效性审查，保证了设备系统的安全可靠运行，促进了管理的改进，提升了电站性能。 　　注：TapRooT公司是美国一家具有悠久历史和丰富经验的专门提供RCA技术服务的专业公司，它开发的TapRooT系统可用于质量问题、维修问题、管理问题、人因问题分析等多个方面。 　　1 Vogtle电站RCA组织管理体系 　　Vogtle电站在绩效改进部（Performance Improvement Department）下设RCA组，有3名专业工程师专门从事根本原因分析工作。根据Vogtle电站状态报告分级，SL1级的CR需要对其进行根本原因分析；RCA小组采取项目组的形式管理，由根本原因主管经理直接领导；RCA小组的组长及成员由根本原因管理层指定，取决于被调查的项目，组员的来源如下，以便于对需处理的状态有一个全面、彻底的分析。 　　（1）专业问题专家 　　（2）当事部门 　　（3）受纠正性行动影响的部门 　　（4）培训部 　　2 在Vogtle核电站使用的RCA技术 　　进行根本原因分析要使用一种或多种正规的根本原因分析技术，在不同的工业领域使用的根本原因分析技术有1300多种，对于不同的事件各种技术都有自己的优缺点。在Vogtle电站，使用了8中根本原因分析技术，分别是： 　　（1）屏障分析法 　　（2）变更分析法 　　（3）事件病原分析法 　　（4）故障树分析法 　　（5）Kepner-TregoeTM（KT）问题分析法 　　（6）风险树分析法 　　（7）TapRoot 　　（8）人因差距分析法 　　应用上述技术，可以对事件进行评估，确定根本原因，给出适合的解决办法防止事件重复发生。如前所述，可以使用的RCA技术不仅限于这8种，但是这8种方法是经过验证的、在工业领域广泛采用的方法，使用这些方法，可以对技术问题、管理缺陷、设备故障、人因失效等不同类型的问题进行评估分析。在某些情况下，使用单一一种技术就能确定根本原因，但是经验证明在大多数情况下，如果要确定事件的根本原因，需要多种RCA技术配合使用。 　　3 Vogtle核电站根本原因分析过程 　　3.1 根本原因分析――综述 　　进行根本原因分析所采取的一系列有关联的活动，取决于在根本原因调查阶段遇到的具体情况。经验表明，通常调查、分析以及报告编写过程是一个反复的过程，而非按次序一步一步进行到底的。如下图所示，进行根本原因调查分为三个阶段。直到原因被确定了才能采取纠正性行动。 　　图2 RCA过程 　　3.2 根本原因分析――发起 　　Vogtle核电站的状态报告CR分为4级，分别为SL1、SL3、SL4、SL5，其中对SL1级的CR进行根本原因分析。（注：SL1级CR：对电站安全、公众/个人安全、电站运行有重大影响的事件，在CAPCO会议上确定CR等级。） 　　3.3 根本原因分析――准备 　　当一个状态被确定需要进行RCA时，就开始进行根本原因调查；当RCA的结果被电站管理层批准，纠正性行动发布后，根本原因调查过程结束。 　　管理层指定根本原因主管经理来组织及管理整个过程。SL1级的事件需要进行根本原因调查，由事件审查小组来执行。该小组的成员包括：组长、有资质的分析员、专业问题专家。取决于事件的风险和重要程度，可能需要一个由管理层直接领导的事件独立审查小组来。 　　3.3.1 问题描述 　　分析员和组长使用如下导则对问