教育部学产基金补助学校培训具特殊专长弱势学生-申请书.docVIP

教育部學產基金補助學校培訓具特殊專長弱勢學生-申請書 申請單位：□國立 □縣立 □市立 □私立 所在縣市與鄉鎮市區:____________________ 學校全銜:___________________________學校 計畫名稱： □團體案 □個人案 主要申請議題（必填）： 培訓、研習、訓練費用 □ 出國參加國際比賽費用 □ 國內參加比賽費用 辦理成果發表會 □ 其他 聯絡人 須學校承辦人 必填 聯絡人職稱 必填 聯絡人E-mail 必填 聯絡人電話 必填 聯絡人手機 必填 聯絡人傳真 必填 指導教練 必填 指導教練手機 必填 學校地址 必填 辦理時間 自 年 月 日起 至 年 月 日止 辦理地點 是否設有體育班? □無 □有,招生項目為_____________________________ 經費總額度 新臺幣　　元整 自籌款申請經費學員收費 學員收費情形 自籌額度新臺幣　元整機關臺　　　 本次申請補助額度新臺幣　　　元整 受益人數 及身份別與男女人數統計 未填寫者不予受理 一般生 須繳在學證明影本 身心障礙 須繳在學證明影本、身心障礙手冊影本 原住民 須繳在學證明影本、戶籍謄本影本 中輟 須繳中輟學生 通報資料影本 中低收入戶 須繳在學證明影本、中低收入戶證明影本 低收入戶 須繳在學證明影本、低收入戶證明影本 合計 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 小計共__人 小計共__人 小計共__人 小計共__人 小計共__人 小計共__人 總計共___人 附件 □經費概算表 □計畫書 □專業指導人員名冊 □學生名冊 □學生特殊專長證明目錄 □切結書 □專業指導人員學經歷背景及相關證照影本 □學生身份證明文件：均須繳在學證明、身心障礙、原住民、中低收入戶、低收入戶、中輟學生通報資料等證明影本 □學生特殊專長證明影本（請附近3年內之獎狀、獎牌、公開表演、展示紀錄、邀請函、節目表、海報…等證明影本） 計畫內容概述 預期成果 其他 ＊註：需填寫完整，資料不全者，不予受理。