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全国碘盐监测填写表格
附录21－8） 表1 碘盐监测抽样登记表 省（区、市） 市（州、地） 县（市、区、旗） 监测地区类别：?非高碘县 ?县辖区有部分高碘乡 地理方位 被抽取乡（镇、街道办事处）名称 被抽取村（居委会） 名称 编码 东 西 南 北 中 填表说明：1．此表为市（州、地）级疾病预防控制（地方病防治）机构抽样登记表。 2．由市（州、地）级疾病预防控制（地方病防治）机构填写后，一式三份，一份 通知县级疾病预防控制（地方病防治）机构，一份报送省级疾病预防控制（地方 病防治）机构，一份存档。 抽样人： 审核人： 抽样单位（盖章）： 日 期： 年 月 日 表2 碘盐监测居民户现场采样记录表 省（区、市） 市（州、地） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道办事处） 村（居委会）编码： 随机号 户主姓名 家中是否有孕妇 联系电话 食盐种类 现场半定量检测 监测结果 备 注 1．本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构填写。 2．本表用于现场居民户抽样及监测记录，由县级监测实施单位存档保存。 3．家中是否有孕妇：有填1，无填2。 4．食盐种类（填写代码）：精制盐填1，粉洗盐填2，（注明） 5．现场半定量检测：监测结果碘盐填1，非碘盐填2；备注填写非碘盐来源。 ，采样单位： ，采样日期： 年 月 日 2 3
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