沧州市中心医院进修人员登记表.docVIP

沧州市中心医院进修人员登记表 进修专业 进修时间 姓 名 选送单位 单位地址 单位邮编 填表日期 (进修表空格全部填写清楚，内容必须真实，否则取消申请进修资格) 姓 名 性 别 年 龄 小 二 寸 照 片 必须贴照片 职 称 最后学历 以证书为准 民 族 工作 单位 是否 联谊单位 职 务 健康情况 联系电话 个人： 单位： 主 要 学 历 起止年月 学习经历（按时间顺序从中专开始） 学 习 单 位 所学专业 学制 工 作 经 历 起止时间 工　作　单　位 科　室 时间 执业 资格 发证日期 注册时间 资格证书 编码 (必须填写) 注册证书编码 (必须填写) 选送单位须对以上所填写内容保证其真实性 进 修 目 的 本 人 专 业 及 外 语 水 平 进 修 要 求 选 送 单 位 科 室 科室领导签字： 年 月 日 选 送 单 位 推 荐 意 见 （单位公章） 年 月 日 备注：选送单位须知，请仔细阅读、签署我院《进修人员管理协议》后，再填写推荐意见。 接 收 单 位 审 核 意 见 承办人签字： （盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 接 收 科 室 意 见 科室领导签字： 年 月 日 科 室 考 核 意 见 进 修 结 业 科室领导签字： 指导教师签字： 年 月 日 进 修 单 位 鉴 定 意 见 承办人签字： （盖章） 年 月 日 进修人员管理协议书 甲方（接收单位）：沧州市中心医院 乙方（选送单位）： 一、乙方派遣的进修人员必须具有较好的思想道德素质，身体健康，组织纪律性强，有较好的相应专业理论知识基础和工作能力。 二、进修人员要明确进修学习目的，尊敬老师，虚心求教，具有良好的医疗职业道德，能够发扬救死扶伤的人道主义精神。 三、乙方进修人员在甲方进修期间，在业务学习、政治思想、行政管理上要服从甲方管理，遵守甲方的各项规章制度，遵守纪律，坚守工作岗位。 四、乙方进修人员在甲方进修期间如出现违法、违纪行为或者发生医疗纠纷事件的，甲方有权终止其进修；同时，乙方进修人员给甲方造成经济损失的，由乙方负责赔偿全部损失的50%。 五、此协议由甲乙双方业务部门盖章，乙方本人签字后生效。 甲方单位盖章： 乙方单位盖章： 乙方进修人员本人签字： 年 月 日 3