内科第2章.docVIP

第二单元　循环系统疾病　　细目一：心力衰竭　　心力衰竭又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心脏功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围组织灌注不足的临床综合征。临床表现为心排血量减少和体、肺循环淤血。心力衰竭在临床症状出现前，常先有静息时射血分数降低，此时称为无症状心力衰竭。　　心功能不全的概念含义更广，它包括有临床表现的心力衰竭和仅有心排血量减少但尚未出现临床症状的心功能不全代偿期。　　一、概述　　（一）病因　　1.基本病因　　（1）原发性心肌损害　　①缺血性心肌损害：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。　　②心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最常见。　　③心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病性心肌病、维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等。　　（2）心脏负荷异常　　①压力负荷（后负荷）过重：如由于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻抗增高，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能的改变而终至失代偿，心排血量下降。　　②容量负荷（前负荷）过重：主要有以下3种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如长期贫血、甲状腺功能亢进症等。　　③前负荷不足：见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包缩窄等，引起左心室和/或右心室充盈不足，心排血量下降；心房扩大，体、肺循环淤血。　　2.诱因　有基础心脏病的患者，增加心脏负荷的因素可诱发心力衰竭。常见的诱因有：　　（1）感染　呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。　　（2）心律失常　各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。其中以心房颤动最为常见。　　（3）血容量增加　如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。　　（4）过度劳累或情绪激动　如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。　　（5）药物治疗　不当如洋地黄类药物用量不足或过量，不恰当地使用心肌抑制药物如　　受体阻滞剂、钙拮抗剂、奎尼丁、普鲁卡因胺等。　　（二）临床类型　　1.按心力衰竭发展速度的快慢分类　分为急性和慢性心力衰竭。　　2.按心力衰竭发生的部位分类　分为左心、右心和全心衰竭。　　3.按收缩及舒张功能障碍分类 分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。前者临床特点为心脏扩大、收缩末期容积增加和射血分数下降；后者则因舒张期心室主动松弛能力受损和心室顺应性下降以致心室充盈受限。其特点为左室舒张末压升高，射血分数正常。　　（三）心功能分级　　目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的分级方法，其主要是根据心脏病患者自觉的活动能力划分为4级。　　Ⅰ级：患者有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。　　Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。　　Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。　　Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。　　鉴于主观与客观及个体间的差异较大，1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订，采用并行的两种分级方案，即增加客观的评估，根据心电图、负荷试验、X线及超声心动图等客观的检查手段来评估心脏病变的程度，将其分为A、B、C、D四级。　　A级：无心血管疾病的客观证据。　　B级：客观检查示有轻度心血管疾病。　　C级：有中度心血管疾病的客观证据。　　D级：有严重心血管疾病的客观证据。　　倒如患者患有二尖瓣狭窄，体力活动明显受限，检查见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为Ⅲ级C；又如患者无主观症状，但客观检查主动脉瓣中度返流。心脏扩大，则判为Ⅰ级C。　　二、慢性心力衰竭　　（一）临床表现　　临床上以左心衰竭较常见，多见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全等。单纯右心衰竭较少见，可见于肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。右心衰竭常继发于左心衰竭后的肺动脉高压，而致全心衰竭。严重而广泛的心肌病可发生全心衰竭。　　1.左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主。 　　（1）症状　　1）呼吸困难　　①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，肺淤血加重。　　②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度