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山西医科大学 教 案 （理论课教学用） 单位 ： 山西医科大学第二临床医学院 教研室 ： 诊断学教研室 任课教师姓名 ： 张莉芸 课程名称 ： 诊断学 授课时间 ： 2009年3月9日 授课章节 诊断学 第二篇第八章第一节 第二节 第九章 授课对象 五年级本科生 授课时数 2学时*2 授课时间 2009年3月9日 授课地点 医大7教室 口院24教室 教学目的 让学生了解或掌握脊柱及四肢的检查方法 熟悉脊柱四肢检查方法常见的典型体征 了解这些体征和疾病的关系 重点难点 重点：神经反射的检查方法及病理反射的临床意义 难点：脊柱及四肢的位置与形态异常及运动障碍的检查方法 教学方法 多媒体、板书 教学仪器 多媒体、课件、黑板 授课提纲 脊柱 （30分钟） 生理弯曲度 病理性变形（侧凸 前后凸 ） 活动度 压痛与叩击痛 几种特殊试验 四肢与关节 （30分钟） 位置与形态异常 运动障碍及检查方法 神经系统检查 （30分钟） 颅神经 运动功能 感觉功能 神经反射 自主神经功能 选用教材 诊断学（第六版），主编：陈文彬　潘祥林，人民卫生出版社　2004年9月 参考教材 内科学（第六版）主编：叶任高 陆再英 人民文学出版社 2004年2月 （理 论 教 学 用） 讲授内容 第一节 脊柱 颈椎 7个 胸椎 12个 腰椎 5个 骶椎 5个 尾椎 4个 一、脊柱-体表定位 枕骨结节向下，第一个触及的是第二颈椎棘突。 第七颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显，又称隆椎。 两肩胛冈内端连线通过第三胸椎的棘突，棘突下缘约平第三、四胸椎间隙。 两肩胛下角的连线，通过第七胸椎棘突，约平第八胸椎椎体。 腰肌两侧可触及的最长的横突为第三腰椎横突，同第三腰椎椎体水平。 双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第四腰椎椎体下部或第四、五椎体间隙。 双侧髂后上棘的连线，通过第五腰椎与第一骶椎棘突之间。 二、脊柱检查-背面 脊柱：是否正中，有无侧凸畸形，上身倾向何侧。 ?脊柱侧凸：C形、反C形、S形或反S形。 ?两肩是否等高。 ?双髂嵴上方是否水平。 脊柱侧凸： 背肌 ?正常及经常锻炼者在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状。 ?经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变平而中央的棘突呈一条隆起。 ?应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛。凡腰痛的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，常有腰肌痉挛。 自动运动 ?颈椎及腰椎的运动：脊柱主要运动，包括前屈后伸，左右侧屈及左右旋转。检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参与运动。 ?胸椎活动度的检查 三、 脊柱检查-侧面观察 脊柱四个生理性弯曲：颈段稍向前凸；胸段稍向后凸；腰段前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。 脊柱后凸(kyphosis) （驼背、脊柱过度后弯）：－胸部塌陷，腹部向前凸出，原因 ?⑴ 小儿脊柱后凸多为佝偻病起。 ?⑵ 儿童、青年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起。 ?⑶ 青少年胸段下部及腰段均匀后凸，多为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的后果。 ?⑷ 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸，见于强直性脊椎炎。 ?⑸ 老年人脊柱后凸，多发生在胸段上半部，为骨质退行性变、胸椎椎体被压缩而成。 ?⑹ 外伤性胸椎骨折后，可在任何年龄成为发生脊柱后凸的原因。 脊柱前凸(lordosis)－脊柱过度向前弯曲，发生在腰椎部分时，又称挺腰畸形，可见于妊娠等生理情况，也可因大量腹水、脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形所致。 四、脊柱检查-压痛和扣击痛 体位：患者俯卧位，使椎旁肌肉放松，准确地找出压痛部位。 方法：检查脊椎压痛时右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊椎无压痛。 病变： ?脊柱两旁肌肉有压痛时，常为急性腰背肌劳损所致。 ?腰椎的横突上有腰肌的起止点。腰肌急慢性损伤时，常在横突上有不同程度的压痛。第三腰椎横突较其他腰椎横突长，所承受的腰肌拉力较大，如有损伤，局部可有压痛并沿大腿向下肢放射。 叩击痛两种检查方法： ?直接叩诊法，是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。深部的椎体疾患如结核或脊椎炎时，叩打局部，出现深部疼痛，而压痛不明显或较轻。 ?间接叩击法，嘱病人取端坐位，医师用左手掌面放在病人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手观察病人有无疼痛，正常人脊椎无叩击痛。如脊椎有病变，在受损部位可