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扬州市危险废物收集经营许可证申请书 申请单位 （章） 申请收集废物的类别 申请收集废物数量（吨/年） 填报日期 首次申请；□重新申请；□换证 扬州市环境保护局制 填写说明 申请书除最后一页（核查综合意见、市环保局审批意见部分）外均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。 申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。 申请书各项内容应按实际情况填写。尚未实现的，按计划内容填写，并逐项注明“计划”字样。 危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、浸出毒性、急性毒性等特性。 申请书一式八份，如内容填写不下，可自行附页。 申请者声明 本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物收集经营单位的各项规定，履行相关义务。 法人代表签字： 申请单位名称 经济性质 注册地址 企业代码 经营场所地址 固定资产总值 注册资金 法人代表 成立时间 单位总人数 占地面积 建筑面积 电话 传真 电子邮箱 邮政编码 联系人 联系人电话/手机 单 位 主 要 负 责 人 姓名 性别 年龄 职务 职称 文化程度 专业 本专业工作年限 工作岗位 单 位 主 要 技 术 人 员 收集数量（吨/年） 危险特性 主要化学成分 类别编号 废物名称 申 请 收 集 经 营 废 物 情 况 使用场所/用途 投运日期 生产厂家/产地 数量 设计能力（吨/年） 规格型号 名称 主 要 收 集 经 营 设 施 及 设 备 废物的包装、收集 废物的包装形式 包装容器数量 废物收集工具、设施 废物的运输 废物的运输方式 现有运输工具数量和资质 废物运输时的应急方案和工具 废物的贮存/暂存 废物的贮存/暂存方式 废物贮存场所情况简述 污染防治措施及防治效果 污染物产生情况 污染防治设施及工作原理 污染防治效果（监测数据） 预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划 废物分析的主要仪器、设备及分析项目 安全、保卫措施 内部检查监督管理措施 人员培训及持证上岗情况 意外突发事故应急措施 环境监测措施 发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施 周边环境简述及地理位置图 厂区布局说明及平面布置图 考核综合意见： 年 月 日 市环保局审批意见： 年 月 日 In order to ensure normal teaching order, protecting students healthy growth, ensuring