“医疗质量万里行”动检查标准.docVIP

重点要求 检查方法与检查内容（医院管理一） 扣分依据 实得分 （一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（240分） 　 　 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（240分） 1.1 核心制度知晓情况 （30分） 1.1.1（30分）抽查外科、内科病房负责人(主治医师)、住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少了解2项核心制度内容，1项不了解或基本不掌握，每人每项扣3分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣2分。 　 　 1.2首诊负责制（30分） 1.2.1（15分）抽查1位医师对首诊医生负责制度的知晓情况。不了解，扣10分，概念不清、掌握不全扣5分。 　 　 1.2.2（15分）抽查1名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。不了解，扣10分；对处理流程有缺陷的，每个步骤扣3分。 　 　 1.3查房制度（30分） 1.3.1（30分）抽查外科、内科各2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院5天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无上级医师查房记录，每份扣3分；查验三级医师，查房记录，如病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣3分；上级医师每周查房不少于2次，每少1次扣3分。 　 　 1.4疑难病例讨论制度 （30分） 1.4.1（30分）抽查外科、内科疑难病例讨论本：无疑难病例讨论本，每病房扣5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣3分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣3分。 　 1.5危重患者抢救制度 （30分） 1.5.1（30分）抽查门（急）诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣10分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣5分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣5分；抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握，扣10分；掌握不全的，扣5分。 　 　 1.6会诊制度（15分） 1.6.1（15分）抽查外科、内科各2份运行病历：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣5分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣3分；会诊医师为住院医师以下职称的，每次扣2分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣1分。 　 　 1.7术前讨论制度（15分） 1.7.1（15分）抽查外科手术术后运行病历2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣3分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣1分。 　 　 1.8死亡病例讨论制度 （30分） 1.8.1（15分）抽查2012年上半年死亡病例1份：未在患者死亡后一周内讨论的，扣5分；追溯到2010年至今，死亡病例登记情况，无死亡病例登记，扣10分；有，但记录不规范，扣5分。 　 　 1.8.2（15分）抽查死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣1分。 　 　 1.9交接班制度（30分） 1.9.1（30分）随机参加1个病房的早交班：早交班无科主任参加，扣3分；内容简单、重点不突出，扣5分；医护交班内容不符的，扣5分，无交班记录本，扣10分；未参加早交班的，现场抽查1名医生和1名护士，了解当天交班程序及交班内容，内容不符，扣5分，交班程序不清，扣3分。 　 　 被检查单位： 检 查 者： 年 月 日 重点要求 检查方法与检查内容（医院管理二） 扣分依据 实得分 （二）落实患者安全目标，规范医疗机构相关科室建设。（110分） 　 2. 落实患者安全目标。（60分） 2.1制订医疗质量安全报告制度防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理医疗质量安全事件。 （20分） 2.1.1（10分）医疗质量安全报告制度，无报告制度的，扣10分； 　 　 2.1.2（5分