三级综合医院评审标准方案.ppt

四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括： （六）、医院迎接评审《汇报材料》 —根据《医院评审暂行办法》第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： 1.医院评审申请书 2.医院自评报告 3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查，指导结果及整改情况 四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括： （六）、医院迎接评审《汇报材料》 4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息 5.省级卫生行政部门规定提交的其他材料 ★还可附医院简介、创建工作汇报和医院自查评价表等材料。 系统追踪方法 四、临床追踪检查：包括医师访谈，护士访谈，其他卫技人员访谈，管理人员访谈。 五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历检查等。 六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。 七、临床追踪时间约为4.5天。 评审方式的转变 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍 评审方式的转变 48项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备 主要内容 序号 页码 项目名称 责任科室 4 对口支援工作 医务科、院办 7 应急管理组织 医务科、院办 8 灾害脆弱性分析 医务科 8 各类应急预案 医务科、各相关科室 17 急诊首诊负责制 医务科、急诊科、门诊部 17 重点病种急诊流程与规范 医务科、急诊科 20 保障患者合法权益 医务科、临床各科 22 投诉管理与处理 医务科、医患办、临床各科 48项核心条款与责任科室 序号 页码 项目名称 责任科室 23 妥善处理医疗纠纷 医务科、医患办、临床各科 26 严格执行查对制度 医务科、护理部、临床各科 29 手术安全核查与风险评估 医务科、麻醉科、各手术科室 31 执行危急值报告制度 医务科、检验科、临床各科 33 主动报告医疗不良事件 医务科、护理部、临床各科 43 高风险技术授权制度 医务科、临床各科 43 资格许可授权动态管理 医务科、临床各科 52 平均住院日缩短要求 医务科、临床各科 48项核心条款与责任科室 序号 页码 项目名称 责任科室 52 超过30天住院患者管理 医务科、临床各科 57 手术科室质量安全指标 医务科、各手术科室 58 非计划再次手术管理 医务科、各手术科室 61 麻醉复苏管理 医务科、麻醉科 61 复苏室入、出标准与流程 医务科、麻醉科 67 急诊抢救与会诊制度 医务科、临床各科 69 重症医学科建设符合要求 医务科、护理部、重症医学科 70 重症医学科的制度与规范 医务科、护理部、重症医学科 48项核心条款与责任科室 序号 页码 项目名称 责任科室 92 抗菌药物管理与监控 医务科、药学部、临床各科 92 抗菌药物临床应用管理 医务科、药学部、临床各科 93 手术预防用抗菌药物管理 医务科、药学部、临床各科 93 抗菌药物购用管理 药学部、采购办 93 药品不良反应报告与处理 药学部、医务科、临床各科 93 突发事件药事管理应急预案 药学部、医务科 123 输血标本采集流程与核对制度 输血科、医务科、临床各科 123 贮血质量监测与信息反馈制度 输血科、临床各科 48项核心条款与责任科室 序号 页码 项目名称 责任科室 123 输血质量管理制度与流程 输血科、医务科、临床各科 124 控制输血严重危害的方案 输血科、医务科、临床各科 127 院感重点监测与防控措施 院感科、临床各科 129 多重耐药菌院感控制