彩超诊断成人肠旋转不良合并肠扭转一例.docVIP

彩超诊断成人肠旋转不良合并肠扭转1例 胡春梅 隋秀芳 何年安 赵志宏 李 喆 1 病例资料 患者男性，24岁，反复蛋白尿，血尿7年，以“左肾静脉胡桃夹综合征”入住我院肾内科。患者平素健康状况一般，消瘦，自诉胃炎10余年，发现胃溃疡4年。入院次日晨恶心呕吐，呕吐物为胆汁样液体，给予抑酸护胃治疗后，症状不能缓解。查视患者：痛苦貌，中上腹及脐周压痛阳性，听诊肠鸣音稍活跃。急诊行腹部立位平片及彩超检查，腹部立位平片未见明显肠梗阻及消化道穿孔征象。彩超显示：上腹部偏右腹主动脉前方探及范围约45 mm×36 mm不均质回声包块，边界清，中心回声增强，周围呈低回声，彩色多普勒显示包块外层为肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），内层为肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）（见图1~3）, 探头由SMA的根部至其终末端连续横切面的观察过程中，显示外围的肠管、肠系膜、SMV绕着SMA的长轴顺时针旋转呈“漩涡征”。超声提示：右上腹不均质回声包块，考虑肠旋转不良合并肠扭转可能。后行腹部增强CT示急性肠扭转。遂转入急诊外科行急诊手术。术中见消化道先天旋转发育不良，盲肠位于肝下，阑尾细长扭曲、约10 cm，小肠肠系膜根部发育不良、狭窄、约5 cm，全小肠自系膜根部扭转1080度，肠管呈绛紫色。予以旋转复位后肠管颜色恢复正常、蠕动可。温盐水冲洗腹腔后将小肠系膜呈扇形固定于后腹膜。手术顺利，证实为先天性肠旋转不良合并肠扭转。 2 讨论 先天性肠转不良[1]是指在胚胎期肠发育过程中，以肠系膜上动脉为轴心的逆时针旋转运动不完全或异常，导致肠道位置发生变异及肠系膜附着不全，易引起严重的并发症，如肠梗阻或肠扭转。本病多发生于新生儿期[2]，发生于成人者极其罕见。其临床表现多不典型，主要表现为反复发作的消化道症状，以顽固性复发性呕吐、慢性间歇性腹痛及营养不良、发育障碍为主，可有便秘、腹泻、血便或黄疸等[3]，缺乏特异性，且部分临床医师对其认识不足，确诊困难，常易误诊。目前，其诊断金标准仍是上消化道造影，通过确定十二指肠空肠交界处的异位来诊断，但其操作复杂，不是常规检查项目。超声诊断本病的解剖学基础是判断肠系膜上血管的相对位置和关系。SMA根部的解剖位置在胚胎发育过程中是不变的。正常的逆时针旋转完成后，SMV根部位于SMA根部的右侧；而肠旋转不良时，SMV根部通常位于SMA根部的左侧或前方，但有少数正常人的SMV根部位于SMA根部的左侧或正前方，也有少数肠旋转不良患者的SMV与SMA根部位置关系正常[4]。在正常的中肠逆时针旋转下，宽大的肠系膜把小肠固着于后腹壁，可防止其扭转。肠旋转不良时，整个小肠系膜仅在SMA根部附近与腹后壁仅有狭窄的附着，小肠肠管、肠系膜及SMV易在肠系膜根部绕着SMA发生不同程度的顺时针扭转，这是顺时针旋转的漩涡征的病理解剖基础。王峥嵘等[5]研究显示，SMV位于SMA左侧或正前方的超声阳性征象，能够提示肠旋转不良，其敏感性为82％，特异性为94％；超声顺时针旋转的漩涡征可强烈提示肠扭转，其敏感性为94％，特异性为94％。 快速确诊、及时手术可避免患者发生肠坏死，挽救生命。超声探查肠系膜上血管的位置关系对该病的诊断有重要价值。发现SMV位于SMA左侧或正前方，应考虑本病，必要时上消化道造影确诊，一旦超声测及SMV环绕SMA呈“漩涡征”，即可诊断合并肠扭转，应建议临床急诊手术。 参考文献 [1] Aslanabadi S, Ghalehgolab-Behbahan A, Jamshidi M, et a1． Intestinal malrotations：a review and report of thirty cases[J]. Folia Morphol Warsz , 2007, 66 4 : 277-282. [2] Sizemore AW, Rabbani KZ, Ladd A, et a1．Diagnostic performance of the upper gastrointestinal series in the evaluation of children with clinically suspected malrotation[J]. Pediatr Radiol, 2008, 38: 518-528. [3] 陈林昊, 黄良祥, 李建党. 成人肠旋转不良合并肠梗阻33例诊治分析[J]. 福建医药杂志, 2009, 31 1 : 63-64. [4] Daneman A. Malrotation: the balance of evidence[J]. Pediatr Radiol, 2009, 39: 164-166.