三军总医院铅作业健康检查项目表.docVIP

三軍總醫院鉛作業健康檢查項目表 姓名 身份證號 性別 □ 男 □ 女 出生日期 年 月 日 服務單位 受雇日期 年 月 日 檢查類別 □ 新進 □ 在職 檢查日期 年 月 日 您最近一次接受國軍人員年度體檢服務是民國 年，檢查醫院： 檢查結果主要異常項目為何？ 1.曾經從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 2.目前從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 既往疾病史 您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾）1.心臟血管：□缺血性心臟病 □心絞痛 □心肌梗塞 □貧血 □高血壓 □無 2.神經系統：□手部運動神經病變 □腳踝以下運動神經病變 □無 3.消化系統：□逆流性食道炎 □消化性潰瘍、胃炎 □間歇性腹痛 □無 4.生殖系統：男□不孕 □性功能障礙 □無 女□不孕 □流產 □早產 □胎兒神經系統或發育問題 □無 5.其他：□糖尿病 □腎臟疾病 □心律不整 □逆流性食道炎 □手術開刀 □甲狀腺疾病□中耳炎 □聽力障礙 □骨折 □白內障 □癲癇 □心血管疾病 □高血脂症 □中風 □B C 型肝炎 □口腔疾病 □肺部疾病 □癌症 請填寫 □其他症狀 □無 6.□以上皆無 長期服藥 □ 無 □有 用藥原因： 三等親內 家族病史 （請詳實勾選） □消化性潰瘍 □高血脂症 □糖尿病 □高血壓 □心血管疾病 □中風□精神疾病 □攝護腺癌 □子宮頸癌 □肺癌 □肝癌 □乳癌□胰臟癌□不明原因猝死 □自體免疫疾病 □冠狀動脈疾病 □肥厚性心肌病變 □致心律不整性之右心室心肌病變 □QT延長症候群 □馬凡氏症候群 □結核病 □不清楚 □其他 生活習慣 1.請問您過去一個月內是否有吸菸？ □從未吸菸 □偶爾吸 不是天天 □（幾乎）每天吸，平均每天吸 支，已吸菸 年 □已經戒菸，戒了 年 個月。 2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？ □從未嚼食檳榔 □偶爾嚼 不是天天 □（幾乎）每天嚼，平均每天嚼____顆，已嚼 年。 □已經戒食，戒了 年 個月。 3.請問您過去一個月內是否有喝酒？ □從未喝酒 □偶爾喝 不是天天 □（幾乎）每天喝，平均每週喝 次，最常喝____酒，每次___瓶 □已經戒酒，戒了 年 個月。 4.最近半年來您運動（指一次運動至少20分鐘以上）的情形是： □不運動 □偶爾運動 □每週運動1-2次 □每週運動至少3-5次。 5.運動中 後 是否曾覺得頭暈目眩、頭昏眼花或曾暈倒? □是 □否。 6.運動中 後 是否曾覺得有心跳不規則或心跳過快不舒服？□是□否。 7.運動中 後 是否會覺得喘不過氣來 ? □是 □否。 8.運動中 後 是否曾覺得胸痛 ? □是 □否。 9.是否在運動時比起與您一起運動的朋友更容易感覺疲累?□是 □否。 10.是否曾被告知有”心雜音”? □是 □否。 11.是否曾被告知”血壓比較高”? □是 □否。 12.過去一個月內，是否曾被細菌或病毒感染導致嚴重疾病?□是 □否。 13.是否曾服用任何藥物、營養補充品或使用含咖啡因、尼古丁類的藥物? □是 □否。 自覺症狀：您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾） 1.心臟血管：□心悸 □胸悶 2.神經系統：□倦怠 □頭痛 □頭暈 □記憶力變差 □步態異常 □手腳麻痛□手腳肌肉無力 □耳鳴 3.呼吸系統：□咳嗽 □胸痛 □呼吸困難 4.肌肉關節：□肌肉酸痛 □關節痛 5.皮膚系統：□皮膚癢 □皮膚紅疹 6.其他□咳痰 □噁心 □腹痛 □便秘 □腹瀉 □血便 □多尿、頻尿 □上背痛 □下背痛 □排尿不適□體重減輕3公斤以上 □其他症狀 7.□以上皆無 理學檢查 身高 體重 BMI值 腰圍 血壓 收縮壓/舒張壓） 脈搏 視力 裸視：右 左 ；矯正視力：右 左 配鏡度數：右 左 ；辨色力測試：□無明顯異常 □異常 聽力檢查 左： □無明顯異常 □異常， 右： □無明顯異常 □異常 口腔 牙結石或牙周病 □無 □有；口腔黏膜病變： □無 □有 胸部X光 大片 各系統物理檢查 頭頸 結膜、淋巴腺、甲狀腺 呼吸系統 心臟血管系統聽診 心律、心雜音 消化系統 黃膽、肝臟、腹部 神經系統 感覺 肌肉骨骼 四肢 皮膚 胸部 含乳房 精神學理檢查 血液常規檢查 白血球數 紅血球數 血色素 血容積比 平均血球容積 血小板數 平均血球血紅素濃度 平均血球血紅素 嗜中性球 淋巴球 單核球 嗜酸性球 嗜鹼性球 尿液常規 尿糖 尿潛血