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《新英格兰杂志》发表的五大取栓阳性试验 目录 （一）急性缺血性卒中动脉内治疗的随机临床研究（MR CLEAN） 1 （二）基于灌注成像方法筛选患者的缺血性脑卒中的血管内治疗（EXTEND-IA） 5 （三）缺血性脑卒中快速血管内治疗随机化研究（ESCAPE） 9 （四）静脉t-PA结合支架取栓器取栓与单独t-PA治疗卒中（SWIFI PRIME） 12 （五）缺血性卒中发病8小时内的取栓治疗（REVASCAT） 19 （一）急性缺血性卒中动脉内治疗的随机临床研究（MR CLEAN） 背景 动脉内治疗对颅内近端大动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者的紧急血管再通是非常有效的。然而，其对于功能结局的有益作用仍缺乏证据。 方法 我们将符合入组条件的患者随机分配到动脉内治疗加常规治疗组和单用常规治疗组。入组患者需有血管影像学证实的前循环近端动脉闭塞，并且起病后6小时内能够接受动脉内治疗。主要结局指标是90天改良的Rankin评分，它是一个0分（无症状）到6分（死亡）的评价功能预后的分类评分。治疗效果采用Logistic回归校正了事先设定的预后因素得到的风险比进行评价。校正的风险比测量了动脉内治疗与单用常规治疗相比导致更低的mRS的可能性。 结果 我们在荷兰的16家医学中心入组了500例患者（其中233例分配到动脉治疗组，267例分配到单独常规治疗组）。平均年龄65岁（范围从23到96岁），其中445例患者在随机钱接受了静脉溶栓治疗。动脉治疗组的233例中有190例（81.5%）采用了可回收的支架。校正的风险比为1.67（95%，1.212.30）.介入治疗组的功能独立比例（mRS 02分）比常规治疗组绝对值高于13.5%。死亡率和症状性颅内出血的发生率两组间没有显著性差异。 结论 在颅内前循环近端动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者中，发病后6小时内的动脉内治疗是有效且安全的。 发病后4.5内应用rt-PA静脉溶栓是目前唯一证实对急性缺血性卒中患者的再灌注有效的治疗手段。但是该治疗方法存在时间窗窄、禁忌证多（如近期手术，凝血异常，颅内出血史）等诸多局限性。此外，静脉溶栓对占前循环卒中患者的1/3颅内大动脉近端闭塞开通效果差。仅1/3颈内动脉远端闭塞的患者接受静脉溶栓后能够早期开通，未开通者预后较差。因此，动脉内治疗成为重要的潜在治疗选择之一。 动脉内治疗可分为局部释放溶栓药物进行的动脉溶栓和采用机械装置进行的取栓。尽管早期的随进临床研究和之后的系统评价显示尿激酶的动脉溶栓能够获益，但这些结果不能直接应用于现在的治疗决策，因为研究的对照组未进行静脉溶栓，而机械取栓以及很大程度上取代了局部应用的溶栓药物而成为了新的一线治疗方法。近期随机对照临床研究的阴性结果增加了人们对血管内治疗效果的不确定性。很多针对这些研究的设计和实施的问题被提出，包括开始动脉内治疗时间相对晚、术前没有通过血管影像学检查确定近端动脉的闭塞以及第三代取栓装置的技术应用受限等。在本研究中，我们评价了是否起病6内进行的动脉内治疗加常规治疗比单独常规治疗对前循环大动脉闭塞患者更有效。 研究设计 MR CLEAN是一项实用的多中心三期临床研究，采用随机治疗分组，开放治疗标签及终点事件盲法评估。动脉内治疗（动脉溶栓、机械取栓或同时）加常规治疗（可包括静脉溶栓）与常规治疗（对照组）在血管影像学确诊的前循环颅内大动脉闭塞导致的急性缺血性卒中患者中进行比较。研究方案通过了中心伦理委员会和各参与中心研究董事会的审核。所有的患者或他们的法定代表人在随机前提供了书面知情同意。执行委员会成员和各中心的研究者共同设计了该研究，进行了数据的收集、分析，撰写了草稿并进行了投稿。作者对数据的准确和完整以及本报道与研究方案的一致性负责。研究的投资者没有参加研究设计、实施及稿件的撰写。 患者和参与中心 本研究在荷兰的16家医学中心实施。患者为由前循环颅内大动脉闭塞引起的急性缺血性卒中的年龄大于18岁（无年龄上限）者。症状发生后6内能够开始动脉内治疗。患者存在颈内动脉颅内段、大脑中动脉（M1/M2）或大脑前动脉（A1/A2）的闭塞，动脉闭塞由CTA/MRA/DSA证实，NIHSS评分2分。是否纳入合并颅外段颈动脉闭塞或夹层的患者由治疗医生决定。详细的入组和排除标准在研究方案中已列出。我们没有保留接受入组筛选的患者资料。 随机 随机的过程是基于网络的，采用排列区组随机。我们根据医学中心、是否采用静脉溶栓、计划治疗方法（机械取栓或其他）和卒中严重程度（NIHSS评分≤14 或14）进行分层随机 介入治疗 动脉内治疗包括微导管置入闭塞部位释放溶栓药物的动脉溶栓，机械取栓或联合应用。动脉内治疗的方法选择取决于介入医生的判断。本研究中可使用rt-PA或尿激酶进行动脉溶栓，最大剂量rt-PA 90 mg，尿激酶1,20