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PCI围术期抗栓策略的选择 济南军区总医院 心内科 李晓燕 2.引起支架内血液流变学/血栓形成的病变因素 弥漫冠脉病变植入长支架 小血管病变 分叉病变 支架近端或远端病变伴随明显的湍流 3.支架植入的因素 支架扩张不充分 支架边缘夹层形成 支架小梁内皮化延迟或缺失 对DES涂层的过敏/炎症/或（和）血栓性反应 支架断裂 支架晚期贴壁不良/动脉瘤形成 支架内新的斑块形成与新斑块的破裂 抗栓治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识 一. PCI围术期的抗血小板治疗 PCI围术期的抗血小板治疗药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、及血小板糖蛋白(GP)IIb／Ⅲa拮抗剂。 大量研究显示，氯吡格雷疗效存在较大个体差异，基因多态性在药物反应和临床预后中发挥重要作用。氯吡格雷代谢的关键途径中，CYP2C19基因多态性引人注目。 研究显示，CYP2C19*1携带者对氯吡格雷的代谢功能完好，而CYP2C19*2和CYP2C19*3为氯吡格雷低反应的主要基因型，携带无功能基因(主要为CYP2C19*2)患者的主要不良心血管事件发生率明显增高。 　　 大量证据证实，不同人种在CYP2C19的底物的代谢能力有很大差异；高加索人2–5%是弱代谢者，而亚洲人13–23%是弱代谢者。这是由于在亚洲人口中CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因的高频率造成的。 2010年公布的ESC/EACTS 心肌血运重建指南建议，新型抗血小板药物普拉格雷(NSTE-ACS：Ⅱa/B;STEMI：Ⅰ/B)和替卡格雷(均为Ⅰ/B)均获推荐，为部分氯吡格雷“抵抗”患者提供了新选择。 西洛他唑是选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性，目前已被广泛用于治疗间歇性跛行，在我国及日、韩的许多心脏中心，也被用于PCI术后抗血小板治疗。 近年来，随着一系列临床研究的公布，在DAPT基础上加用西洛他唑的三联抗血小板治疗方案由于显著降低血栓事件及高危病变DES后的再狭窄风险而受到关注。 二. PCI围术期的抗凝治疗 PCI围手术期的抗凝药物主要包括肝素、直接凝血酶抑制剂、新型的抗凝剂--xa因子抑制剂以及华法林。肝素包括普通肝素及低分子量肝素，直接凝血酶抑制剂用于PCI术中的药物主要是比伐卢定 Xa抑制剂主要为磺达肝癸钠。 磺达肝癸钠是人工合成的Xa因子选择性抑制药，对Ⅱa因子无任何抑制作用，皮下注射的生物利用度是100%，清除半衰期是17h，主要通过肾脏清除，因此CCr低于30ml／min者禁用。 对于ACS患者，推荐的固定剂量是2.5mg，qd,无需检测凝血指标。 新近研究表明，GPⅡb／Ⅲa抑制剂能增加高龄患者的出血风险。80岁以上者应慎用。 新公布的OASIS-6亚组分析证实：磺达肝癸钠在不同年龄组的具有较高的有效性和安全性，高龄等出血高危患者可首选。 在接受PCI患者，磺达肝癸钠较低出血风险的优势更为显著（HR=0.45,P＜0.001）。 由于介入治疗中应用磺达肝癸钠,导管内血栓的发生率明显高于依诺肝素，因此不能单独作为介入术中用药。 中国PCI 2012指南：首次对比伐卢定的应用给出建议，对中到高危、极高危的NSTE-ACS患者，推荐应用比伐卢定（IB）。对STEMI的患者，推荐应用比伐卢定（IB）。 有研究比较STEMI患者直接PCI应用比伐卢定和肝素加用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的效果，30天结果显示再次心肌梗死发生率无差异，大出血在比伐卢定组为4.9％，在肝素加Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组为8.3％，有显著性差异。提示比伐卢定有更好的安全性。?????? 总结：减少支架内血栓的策略 患者的依从性如何，包括承受双 抗治疗费用的能力。 仔细评价患者的出血风险，是否 可以耐受双抗治疗。 确认患者近段时间无手术，植入 DES 6-12个月内，植入BMS 6周内 总结：减少支架内血栓的策略 支架内血栓多见于病情复杂及复杂病变，特别是 ACS, 糖尿病, 慢性肾病; 弥漫病变； 闭塞病变； 小血管病变； 分叉病变需要植入多个支架。 支架的选择和释放 选择那些支架血栓发生率较低的药物支架； 选用与血管大小匹配的支架； 高压力释放及后扩张； 确认支架边缘无夹层； 确认支架内血流充分； 分叉病变尽量避免双支架技术。 抗血小板和抗凝药物的广泛应用降低了ACS的发病率和死亡率的同时也显著增加了出血风险。 女性 高龄 低体重 出血史 肌酐清除率降低 PCI和使用GPⅡb∕Ⅲa抑制剂 增加了出血并发症，而出血是缺血和死亡等不良事件独立的预测因素 病 例 1 张某，女，55岁，因心前区不适，胸闷伴短暂晕厥2小时入院。 既往史：既往高血压病史10年。 查体：BP160/100mmHg,