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【国家处方集学习笔记】（四）：氟喹诺酮类与大环内酯类抗菌药物联用与否的一些资料2004年《抗菌药物临床应用指导原则》社区获得性肺炎（CAP）的经验治疗把氟喹诺酮类±大环内酯类列为推荐方案之一，见表1。 表1??2004年《抗菌药物临床应用指导原则》CAP的经验治疗 相伴情况 病原 宜选药物 可选药物 不需住院，无基础疾病，青年 肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌 青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类 第一代头孢菌素±大环内酯类 不需住院，有基础疾病，老年 同上；革兰阴性杆菌；金葡菌 第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类 需住院 同上；革兰阴性杆菌，金葡菌 第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类 氟喹诺酮类±大环内酯类 重症患者 同上；革兰阴性杆菌，金葡菌 第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类 具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ szlig;内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类 2006年版CAP诊治指南中推荐CAP的初始经验性治疗方案则不再提及该联合治疗方案，见表2。 表2? ?2006年我国CAP诊治指南初始经验性治疗的抗菌药物选择 不同人群 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础疾病患者 1 青霉素类 青青霉素、阿莫西林等 ； 2 多西环素 强力霉素 ； 3 大环内酯类； 4 第一代或第二代头孢菌素； 5 呼吸喹诺酮类 如左氧氟沙星、莫西沙星等 老年或有基础疾病患者 1 第二代头孢菌素 头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等 单用或联合大环内酯类； 2 β内酰胺类—β内酰胺酶抑制剂 如阿莫西林一克拉维酸、氨苄西林一舒巴坦 单用或联合大环内酯类； 3 呼吸喹诺酮类 需入院治疗、但不必收住ICU的患者 1 静脉应用第二代头孢菌素单用或联合静脉应用大环内酯类； 2 静脉应用呼吸喹诺酮类； 3 静脉应用β内酰胺类—β内酰胺酶抑制剂 如阿莫西林—克拉维酸、氨苄西林—舒巴坦 单用或联合静脉应用大环内酯类； 4 头孢噻肟，头孢曲松单用或联合静脉应用大环内酯类 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 1 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉应用大环内酯类； 2 静脉应用呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类； 3 静脉应用β内酰胺类—β内酰胺酶抑制剂 如阿莫西林—克拉维酸、氨苄西林—舒巴坦 联合静脉应用大环内酯类； 4 厄他培南联合静脉应用大环内酯类 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 1 具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素 如头孢他定、头孢吡肟、哌拉西林—他唑巴坦、头孢哌酮—舒巴坦、亚胺培南、美罗堵南等 联合静脉应用大环内酯类。必要时还可同时联用氨基糖苷类； 2 具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素联合静脉应用喹诺酮类； 3 静脉应用环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类 2009年中华医学会呼吸病学分会感染学组《合理应用喹诺酮类抗茵药物治疗下呼吸道感染专家共识》指出，“大环内酯类抗生索单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用可增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用。” 2010年《国家处方集》发布，该处方集“并非用药指南或参考，而是法规，对于确诊的疾病，医生必须参照《处方集》来选择用药”。对CAP的治疗重新作出规定，没有提及氟喹诺酮类与大环内酯类的联合，见表3。但在医院获得性肺炎（HAP）晚发性有多重耐药病原菌危险因素者（起病于住院≥5日后）的次选方案中，对军团菌感染可用大环内酯类和（或）氟喹诺酮类。 表3??2010年国家处方集CAP治疗方案 不同人群 可能病原菌 首选药物 次选药物 青壮年，无基础疾病者 肺炎链球菌，肺炎支原体，流感杆菌，肺炎衣原体等 青霉素，或阿莫西林。或头孢唑林，或头孢呋辛酯，加（或不加）阿奇霉素或克拉霉素 多西环素。或左氧氟沙星，或莫西沙星 老年人或有基础疾病者 肺炎链球菌，流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等 头孢呋辛，或阿莫西林克拉维酸。或氨苄西林舒巴坦，加（或不加）阿奇霉素或克拉霉素 左氧氟沙星，或莫西沙星 需住院，但不需住ICU的患者 肺炎链球菌，流感杆菌，包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等 二代头孢菌素（如头孢呋辛）。或阿莫西林克拉维酸。或氨苄西林舒巴坦，加大环内酯类。或莫西沙星 头孢曲松，或头孢噻肟，加大环内酯类 需住ICU的重症患者 肺炎链球菌，需氧革兰阴性杆菌，流感杆菌，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，军团菌，肺炎支原体等 无铜绿假单胞菌感染危险因素者：头孢曲松，或头孢噻肟。或莫西沙星，加阿米卡星。或阿莫西林克拉