（法務担当副参事）採用選考申込書-板橋区.docVIP

平成２７年度　板橋区任期付職員（法務担当副参事）採用選考申込書 受験番号 ※ フリガナ 性　別 男?女 氏　　名 姓 名 生年月日 昭和　　　年　　　月　　　日生（　　　歳） ※年齢は平成28年4月1日現在 フリガナ 現 住 所 〒 自宅　　　　－　　　　－ 携帯等　　　－　　　　－ 学歴 学校 学部 学科 在学期間 修学年数等 中学校 自 昭?平　 年　 月　 日 至 昭?平　 年　 月　 日 ３年 卒業 中退 卒業見込 自 昭?平　 年　 月　 日 至 昭?平　 年　 月　 日 年制 卒業 中退 卒業見込 自 昭?平　 年　 月　 日 至 昭?平　 年　 月　 日 年制 卒業 中退 卒業見込 自 昭?平　 年　 月　 日 至 昭?平　 年　 月　 日 年制 卒業 中退 卒業見込 自 昭?平　 年　 月　 日 至 昭?平　 年　 月　 日 年制 卒業 中退 卒業見込 職歴（過去から順に上から） 勤務先 勤務内容 在職期間 在職年数 自 昭?平 　 年　 月　 日 至 昭?平 　 年　 月　 日 　年 　月 自 昭?平 　 年　 月　 日 至 昭?平 　 年　 月　 日 　年 　月 自 昭?平 　 年　 月　 日 至 昭?平 　 年　 月　 日 　年 　月 自 昭?平 　 年　 月　 日 至 昭?平 　 年　 月　 日 　年 　月 自 昭?平 　 年　 月　 日 至 昭?平 　 年　 月　 日 　年 　月 注　※欄には記入しないでください。 弁護士資格取得に関する略歴 年 略歴事項 年 司法試験合格 年 司法修習終了（ 期） 年 弁護士登録（ 弁護士会所属） 弁護士以外の資格、免許等 資格、免許名 取得年月日 取扱機関 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 私は、板橋区職員（法務担当副参事）採用選考を受験したいので、上記のとおり申込みます。 　　なお、私は、地方公務員法第１６条の各号のいずれにも該当しておりません。 　　また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成　　年　　月　　日　　　氏名（自署） （記入上の注意） １　黒のインクまたはボールペンで、申込書の該当する箇所を記入してください。 ２　※欄には記入しないでください。 ３　地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しないことを確認の上、名前欄に署名してください。 （参考） 地方公務員法第１６条（欠格条項） 　次の各号の一に該当する者は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争試験若しくは選考を受けることができない。 一　成年被後見人又は被保佐人 二　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 三　当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない者 四　人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処せられた者 五　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 （注）「成年被後見人又は被保佐人」には、準禁治産者を含みます。 写　真 写真裏面に氏名を 記入してください ４㎝×３㎝ 上半身脱帽?3か月以内に撮影したもの