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第十三章  危重患者的护理及抢救技术 第1节 危重患者的支持性护理 学习目标 1.解释概念：危重患者、意识障碍 2.列出抢救室的抢救设备及抢救工作的组织管理要求。 3.叙述病情观察的内容及危重患者支持性护理 4.描述瞳孔大小和对光反应 [案例] 李大娘，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音，骶尾部潮红，大小便失禁。T380C，P104次/ min，R26次/ min，BP180/100mmHg。诊断为“脑溢血”， 请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？在抢救时如何组织管理及准备那些抢救设备？如何对危重患者进行支持性护理？ 什么是危重病人 危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 如大出血、突然昏迷、心跳骤停、窒息等病人。 一、病情观察 （二）间接观察法 通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息； 借助仪器获得疾病信息。 辅助工具 病情观察的内容 1.生命体征的观察； 2.意识状态的观察； 3.瞳孔的观察； 4.一般情况的观察； 5. 心理状态的观察； 6. 特殊检查或药物治疗的观察。 体 温（Temperature） 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。 脉 搏（Pulse） 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 呼 吸（Breathe） 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血 压（Blood pressure） 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 瞳孔的观察（ Observation of the pupils ） 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。 正常瞳孔 正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。 在自然光线下直径约为 3mm～4mm。 对光反应灵敏 瞳孔散大：指的是直径＞5mm。 一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生（同侧颅内占位性病变） 双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。 瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直径＜1mm称针尖样瞳孔。 单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期； 双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。 一般情况的观察（General observation） 休息与睡眠 饮食与营养 饮食情况： 病人的食欲、食量； 进食后反应； 饮食习惯； 特殊偏好。 营养状况： 皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况 ㈢、面容与表情(The faces) 常见的 几种典 型面容 表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 姿势与步态(Posture and gait) 呕吐时应观察下列内容: 1)时间:妊期呕吐常在清晨,幽门梗阻常在夜晚或清晨. 2)方式:喷射性呕吐,不伴恶心,常见于脑肿瘤,脑出血等颅内压增高的病人. 3)性状:幽门梗阻时呕吐物常为宿食,高位小肠梗阻,呕吐物常伴胆汁. 4)量:如呕吐物超过胃容量,应考虑有无幽门梗阻. 5)颜色:急性大出血时,呕吐物呈鲜红色.陈旧性出血或慢性出血,呈咖啡色,胆汁反流胃内,呈黄绿色. 6)气味:普通呕吐物呈酸味,胃内出血者呈碱味,含大量胆汁时呈苦味,幽门梗阻时呈腐臭味,肠梗阻时呈粪臭味. 　 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察：防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。 二、危重患者的护理 危重患者的病情监测 对危重患者由于病情危重、病情变化快，因 此对其各系统功能进行持续监测可以动态了 解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系 统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、 及时诊断和抢救处理是极为重要 二、危重患者的护理 -中枢神经系统监测 -循环系统监测 -呼吸系统监测 -肾功能监测 -体温监测 保持呼吸道通畅-重点 -清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者