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花蓮縣老人及身心障礙者照顧者支持服務 「照顧之路不孤單～溫柔相伴．希望相隨」報名表 參與人員 身分證字號 性別 □男 □女 我是家庭照顧者／小幫手（圈選） 出生日期 　年 月 日 照　　顧　　情　　形 您照顧的對象是？：□父母□兄弟姊妹□配偶□公婆□子女□其他: 。 您照顧的對象障礙類別與程度？障礙類別： 。障礙程度： 。 您目前需要協助或照顧幾位家人（對象為65歲以上長者及身心障礙者）？ 人 目前是否與被照顧者 老人/身心障礙者 同住：1.□是 2.□否 除了您個人之外，還有其他主要協助照顧的人嗎？ 　　1.有（□外籍看護、□其他家屬、□其他_________）、2.□無 您本人的健康情形？□具重大傷病　□癌症　□慢性病 您是否曾因為照顧而有因太累曾產生自殺想法或因太累曾發生家暴事件之情形？ 　　1.□是 2.□否 聯絡電話 電話： 聯絡地址 手機： 照顧者 團體 □「能量流動。啟動復原的歷程」－靈氣療癒團體（每月一次） 105年:00-17:00。 花蓮縣社會福利館三樓團體室花蓮市文苑路12號3樓 □正念。覺知。活化身體能量的歷程」－專注靜心團體（每月兩次） 105年09:00-11:00。 花蓮縣社會福利館三樓團體室花蓮市文苑路12號3樓 照顧者與受照顧者報名場次 □手心的太陽－肌膚之親溫暖你我的心 芳療工作坊 6月日:30-12:00 花蓮縣社福館三樓團諮室花蓮市文苑路12號3樓 照顧者 工作坊 □「專注。靜心。增能」－超覺靜坐工作坊 5月28日14:00-17:00； 花蓮縣社福館三樓團諮室花蓮市文苑路12號3樓。 □「擁抱生命經驗」－身體曼陀羅工作坊 6月2日09:00-16:00 ； 花蓮縣社福館三樓團諮室花蓮市文苑路12號3樓最低開課人數6人6人以下不開課 □「芬芳。撫觸。愛自己」－芳療工作坊 北區場次：花蓮縣社福館三樓團諮室花蓮市文苑路12號3樓。—芳香按摩與觸覺－4月日14:10-17:00 . 參與人員請穿著寬鬆衣物並自備小油碟1個及毛巾1條。 女性力量—芳香嗅覺與自我連結－5月日14:10-17:00 參與人員請穿著寬鬆衣物並自備毛巾1條。 寧靜片刻—聽覺與聲音的饗宴－8月日14:10-17:00 參與人員請穿著寬鬆衣物並自備瑜珈墊1個及毛巾1條。 中區場次：鳳林鎮小屋咖啡店2樓（中正路一段357號2樓） 聽見身體的呼喚，鬆動身心的疲勞－7月日:10-17:00 參與人員請穿著寬鬆衣物並自備小油碟1個、毛巾2條及浴巾2條。 每一場次，可提供15人參與，名額有限，敬請把握。 每一位照顧者以參加兩次工作坊為限，請擇場次參加，讓其他多照顧者有機會共同參與。 小幫手 報名場次 □「帶一罐笑聲回家」-小幫手桌遊聯誼工作坊 玩成大贏家8月20900-1200 創意就該這樣玩8月21300-1600 花蓮縣社福館三樓團諮室花蓮市文苑路12號3樓 服務報名資訊 電話03-座机电话号码；03-座机电话号码；03-座机电话号码*382、383、384 傅社工 傳真至03-座机电话号码 或EMAIL至circulaws@hl.gov.tw 貼心叮嚀 ※老人及身心障礙者家庭照顧者如因參與活動，需要有人到家中協助照顧受照顧者，可申請「長期照顧喘息服務」，逕洽花蓮縣長期照顧管理中心03-座机电话号码或申請「身心障礙者居家式臨時照顧服務」，逕洽老人暨家庭關懷協會03-座机电话号码。 ※以上服務場次未供應餐食，活動場地備有飲水，為響應環保，請參與人員自備環保杯。