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海底电缆管道路由调查勘测申请审批表 申请者 （印章） 勘测单位 （印章） 填表日期 年 月 日 福建省海洋与渔业局印制 申请者名称 联系电话 法人代表姓名 国 籍 通 讯 地 址 邮政编码 调查、勘测、 设计单位名称 联系电话 法人代表姓名 单位性质 通 讯 地 址 邮政编码 调查、勘测使用的船名 吨 位 国 籍 船舶主要性能、装备 勘 测 所 需 时 间 所有者上级业务主管部门批准 该海底电缆管道建设的文件 路由调查、勘测、设计 单位的基本情况 确定路由区选择依据 的详细说明 调查、勘测的精确地理区域 调查勘测主要内容 其他有关说明 附 件 所有者上级业务主管部门批准文件复印件。 预选路由可行性报告及审查会议的审查意见。 环境评价报告大纲及评价单位的基本情况。 污水排海管道工程的污水排海工程可行性研究内容及编写单位情况 。 5、 工程勘察、设计单位的资格证书复印件。 审核机关意见 印 章 年 月 日 签 发 审 核 经 办 填表说明: 一、“申请者”为申请使用海域的单位和个人，是单位的，加盖印章。 二、“申请者名称”一栏，申请海域使用者是单位的，填写单位名称；是个人的，填写姓名。 三、调查、勘测的精确地理区域栏，应测量出调查区拐点坐标的、准确标明经纬度，坐标一律采用国家统一的大地坐标系统，并附调查区域图，加盖勘测单位骑缝章。 四、其他有关说明栏，填申请者或调查、勘测单位需说明的其他问题。 五、本表一式五份，县、市、省级海洋行政主管部门各保留一份。 5 1