第十七章 Port-accessTM及机器人手术中的体外循环.doc

第十七章 Port-accessTM及机器人手术中的体外循环 要点: 灌注技术的新进展、视频技术、操作器械和机器人技术使得有效、安全的微创心脏手术得以实现。 血管内心肺转流需要一套专门设计的导管系统，静脉引流、主动脉阻断和心脏停跳液的灌注都便于操控。 血管内心肺转流过程中的灌注管理更加复杂，需要灌注师具有更高的警觉和更丰富的专业知识 微创手术的发展可以被认为是以一种逐步的方式进行的，在发展到下一阶段之前，先将这一阶段的复杂技术完全掌握。 初步的资料表明，尽管手术的时间有所延长，但通过适当地改良转流技术，微创手术仍能在安全的方式下完成。 血管内心肺转流及微径路手术在预后方面，比如远期效果，复发率和成本效益上，是否具有优越性，仍有待进一步的、更加明确的研究来证实。 一、前言 传统的心脏外科手术普遍采用胸骨正中切开，这样可以充分暴露手术视野，看清心脏的结构，便于体外循环套管及仪器的插入。在过去十年，由于内镜装备及技术的改进，使得普通外科、泌尿外科、妇科及心胸外科能够采用微创手术。但是由于结构复杂，大部分心血管手术还需要采取胸骨正中切开及体外循环，因此，心脏微创手术近几年才得以试行开展。在体外循环装置改进、切口变小、切口选择改变的基础上，人们逐渐认识到心脏微创外科手术的可行性。心肺灌流、心内直视、机器人装置及遥控技术的进步，促使心脏微创手术更加有效安全。如今，心脏小切口手术已经成为大多数外科医生的标准术式，而且病人对这类手术也越来越信任。 心血管微创手术可以通过使用Port-accessTM系统完成，该系统基于闭胸的体外循环。1996年开始有关于该系统的介绍，Port-accessTM系统结合了不通过胸骨正中切开的外科手术、完全的心肺旁路以及心脏停跳等技术；该系统提供胸外的体外循环，使用一套特殊的血管内导管，而该导管能够进行顺行或逆行的心脏麻痹停跳以及心室减压。大动脉钳夹、心脏麻痹停跳以及心室减压是通过一套沿着股静脉插到升主动脉的多功能血管内球囊导管而实现的。整合了一个改进的心肺旁路循环以后，该系统就创造出通过一个小的胸骨切口来完成心??膜及心内手术的平台。归根结底，该系统能够帮助完成一个闭胸的机器人辅助的外科手术。 机器人外科手术使微创手术进入一个新的水平，它使得辅助视野和相关设备都进一步发展。现在，新的机器人技术使心脏外科医生使用近距离的内镜成为可能。1998年，carpentier及其同事使用da VinciTM外科系统完成了第一个真正意义上的机器人二尖瓣手术。随后，我们组在美国通过使用da VinciTM系统完成了第一例二尖瓣修复手术。该系统在一个有限的组织空间内提供了电子化和小型化的设备。外科医生通过一个仪表盘来操作，就像进入一个三维操作空间。外科医生的动作通过一台电脑按一定的比例在插入胸壁的机械手臂上的“微腕”装置上重现。这些装置通过七个档位动作的调节来模仿人手腕X-Y-Z 轴的动作。当然这种方法直达心脏也是要受到限制的，因为这项新的技术必须摈弃传统的套管插入术才能够在临床上得到应用。通过结合新的与传统的心肺转流术装置，如今心脏微创外科手术已经能够施行。由于直接控制导管插入操作盘，外科医生可以在远处操作，相对于标准心脏手术的其他设备，麻醉与灌注装置也变得更加重要。 1996年以来，全世界有6310多台心外手术通过使用Port-accessTM系统来完成。借此，心外医生及其同事还完成了一系列大量其他的手术：冠脉旁路移植、心脏瓣膜置换与修复、房间隔缺损修复、联合瓣膜手术、瓣膜缝合与冠脉缝合、胸骨正中切开后的再次胸外手术以及机械辅助心脏手术。 二、血管内导管系统 血管内心肺转流术系统（ENDOCPBTM）基于插管或导管装置使得心肺转流术及心脏麻痹停跳可以不需要胸骨正中切开。ENDOCPBTM系统主要由以下几部分组成： 一个血管内静脉插管（QuickdrawTM），通过下腔静脉或右心房导入 一个股动脉插管（EndoreturnTM） 一个通过胸腔套针或是小切口进入的直接主动脉灌流插管（EndodirectTM） 一个内主动脉血流阻断钳（EndoclampTM） 一个经皮冠状窦心脏灌注导管（EndoplegeTM） 一个作为心肺转流术中心室减压的经皮肺动脉换气装置（EndoventTM） EndoreturnTM动脉插管在心肺转流术中提供氧合血液，它是一根壁薄、有弹性且不易打结的绕线式插管，有无创盖和利于插入的亲水涂层等特性。在股动脉暴露后，运用Seldinger技术的同轴扩张器控制导丝以固定导管，该装置的口径为21F或是23F，它有一个Y形连通点，用于动脉血流入以及内动脉球囊钳通过时分开止血瓣。EndodirectTM导管是另外一种导管，能使升主动脉插管通过一个小的切口或者套管针而实现，它有一个具有侧通孔和尾孔的斜盖和一个有用于固