城镇居民及灵活就业人员社会保障卡申领登记表.docVIP

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城镇居民及灵活就业人员社会保障卡申领登记表

河北省社会保障卡申领登记表 (城镇居民及灵活就业人员适用) 花名册序号: - 社区名称: 2寸白底彩照 公民身份号码 姓 名 性  别 民 族 出生日期 医保卡卡号 固定电话 手机 通讯地址 申领人/监护人签名(详见背面填写说明): 年 月 日 经审核,以上资料真实无误 (单位盖章确认) 经审核,以上资料真实无误。 (审核单位盖章) 审核人签字: 注:本表可在秦皇岛市人力资源和社会保障局网站()资料下载栏目下载。 《河北省社会保障卡申领登记表》填写说明 1、本表仅适用于秦皇岛市参加城镇居民医疗保险的参保人员(不含中小学学生)、参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员。已参加了城镇居民养老保险的人员在参保登记时已经采集了照片及身份证复印件,可做为申领社保卡的依据,无需填写本表。未参加保险人员不予发放社会保障卡。 2、本表是制作发放社会保障卡的原始依据,申领人必须认真填写并提供真实有效的资料,因提供资料错误所造成的一切损失由申领人自行承担。 3、请保持本表清洁平整,不得折损,所有内容用正楷字填写。本表不得涂改,否则视为无效,需重新填写。 4、“花名册序号”不需要填写。“社区名称”填您交表的社区。 5、申领人需提供近期免冠彩色照片1张,牢固粘贴在照片框内(学龄前儿童不需交照片)。照片要求为:2寸或大2寸(4cm X 5.5cm) 申领人/监护人身份证复印件 背面粘贴处 申领人/监护人身份证复印件 正面粘贴处 申领人医保卡复印件 粘贴处

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