PCOS诊断和治疗-医学会.ppt

卵巢手术（Laparoscopic ovarian diathermy） 地位：二线 特点： 1 LOD 可促进单卵泡生长 2 LOD纠正由于PCOS引起的内膜异常，比如LH和雄激素的过度分泌 3 减少PCOS流产的几率 注 意 事 项 1 在大约 50% 患者中，疗效是短暂的 2 LOD无效： 肥胖 (BMI≥35 kg/m2)/ 高雄 (testosterone≥4.5 nmol/l or free androgen index≥15) / 不孕时间长 (＞3 years). 3 LOD并发症：粘连，卵巢过度损伤，卵巢功能下降. 胰 岛 素 抵 抗 胰岛素增敏剂 胰岛素抵抗（IR）指在一定的胰岛素水平下糖的转运低于正常生理水平，即机体的靶组织器官对胰岛素的反应性降低、受损或丧失而产生的一系列生理变化和临床症状，机体为克服IR而引起的代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症除无排卵外，在晚年与心血管疾病危险性增加有关。（国计2000。11。P221） Legro等以空腹血糖（mg/dl）/胰岛素（μU/ml）值＜4。5作为IR的筛查实验，其阳性预测值为87%，阴性预测值94%。 Cc治疗以最初给药的妊娠率为高，（5。4%），超过第7次的妊娠率不足0。5%，积累妊娠率6周期为62%10周期为90%，因此CC可发挥作用的期限以7-10个周期为宜。 LE 的不良反应多为轻度或中度，以恶心(2%- 9%)、头疼(0%-7%)、骨痛(4%-10%)、潮热(0%- 9%)和体重增加(2%-8%)为主要表现，其他少见的 还有便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、 腹痛、疲倦、失眠、血栓形成阴道流血等。 LE 的动物实验(大、小鼠)研究发现，LE 有潜 在的致畸作用，但是到目前为止，尚无LE 致人类 胚胎及胎儿畸形的报道[34]。LE 代谢快，半衰期仅 45 h，一般经5 个半衰期(10 d)后，可人体内完全 清除[3]，即在着床期、胚胎发育早期以及胎儿器官 形成敏感期(妊娠12 周内，而大、小鼠的性周期 仅4-5 d，怀孕期仅19-21 d)已无残留作用，因此 用LE 促排卵可谓是一种安全的选择[28, 29, 35]。 6 结 阈值 卵泡对FSH最低的剂量要求 剂量达阈值以上10-30%可引起卵泡的正常发育 代表了卵泡对FSH的敏感性 阈值窗 FSH持续在阈值以上的时间 推荐Gns的起始剂量为37.5 IU-50 IU / 天； 坚持起始剂量持续的时间至少为14天；. 递增剂量不大于起始剂量的50%； Gns的促排卵周期通常不应超过6个； 低剂量FSH递增方案的使用原则 低剂量方案对PCOS的治疗虽然效果很好，但是仍然要小心控制其使用的安全性； 使用该方案时必须严密监测卵巢反应，以降低并发症； 取消周期的原则必须在刺激开始前告知患者并取得同意； 清醒认识到该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和OHSS的风险； 因为显著升高的OHSS和多胎妊娠风险，患者的不便和价格等原因，不推荐在PCOS的Gns方案中使用GnRH-a降调。 合并用药－雌激素 克罗米酚抗雌激素作用，导致宫颈粘液和内膜发育的异常 戊酸雌二醇（补佳乐）1mg～2mg/d 月经第10天开始，卵泡后期可增加剂量至4 ～6mg/d 不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起幼女阴道透明细胞癌 合并用药－ FSH或HMG 卵泡发育不好或停CC两天后未见优势卵泡 尿促性素（HMG FSH/LH=1:1）或FSH 37.5-75IU/d，随时调整用药剂量（递增、递减、停顿） 需要密切监测卵泡发育，防止过度刺激综合征的发生 合并用药－ HCG 监测卵泡至最大卵泡直径为2.0-2.4cm HCG 5000-10000单位肌肉注射 如果1.4cm以上的卵泡超过4个则不注射HCG，以避免出现过度刺激综合症和多胎妊娠 肌注HCG 24-36 小时行IUI或指导同房 第16天如果未来月经，可查尿HCG了解是否怀孕 增加CC剂量及延长用药天数 治疗高胰岛素血症及胰岛素抵抗 应用地塞米松遏制高雄激素血症 应用GnRHa抑制内源性高LH血症 促性腺激素的应用 卵巢激光打孔代替楔切 许多对策可用于CC抵抗 病例：失败的CC治疗案例 GnRH antagonists for treatment of polycystic ovarian syndrome，FERTILITY AND STERILITY，VOL. 80, SUPPL. 1, JULY 2003 问题：激素反应良好，但有没有排卵？ 从E2 水平来看，患者反映较好： E2 水平从52 pg/mL （D 2）→ 105 pg/mL （D 8） → 215 pg/mL （D 10） 但是，