危重症新生儿的营养支持剖析.docVIP

危重症新生儿的营养支持 现状与背景 早产儿与低出生体重儿等危重新生儿存 活率不断提高 危重新生儿和早产儿营养摄入不足是一 个普遍的问题 营养支持技术已获得进步，但医源性营 养不良仍严重存在 新生儿生理和代谢特点 生长发育最快：体重增加20g/d 脏器功能发育未成熟： ①胃肠道消化和吸收功能发育不 完善 ②肝脏的酶系统不成熟 ③肾脏浓缩和稀释不足，肾溶质 负荷 不能过高 能量需要增加，营养需要量高 ①基础代谢﹥成人10~15% ②生长需要能量占总能量25~35% ③活动消耗变化大 吸奶、哭闹、活动等 新生儿期营养支持 能量 液体量 各种营养素 能量 能量的需要: 基础代谢、生长发育、活动、排泄损失、食物特殊动力 足月儿 ：生后第一周：60~80kcal/kg.d 第二周：80~100kcal/kg.d 第三周：100~120kcal/kg.d 早产儿：120~150kcal/kg.d（追赶性生 长） 液体量 新生儿不同日龄每天液体需要量(ml/kg穌) 出生体重（g） l000 ~1500 ~2500 2500 第1~3天 100~105 90~100 80~90 70~80 第3~7天 130~140 120~130 110~120 90~120 第8~28天 140~150 120~140 120~130 100~110 各种营养支持 肠内营养（Enteral Nutrition，EN） 肠内营养对胃肠道的益处 ①增加胃肠粘膜血流与门静脉血流 ②增加消化液分泌及促进s-IgA分泌 ③促进肠蠕动、胆汁分泌及胆囊收缩，防治淤胆及肝功能损害 ④促进肠粘膜细胞增殖，蛋白质合成，肠粘膜重量↑，改善肠通透性，维护肠粘膜完整性及肠屏障功能 ⑤有助于维持肠道正常生态平衡 肠内营养优于肠道外营养 维持肠道正常结构及功能 增进肠道免疫功能 降低菌群易位及败血症发生的机会 降低肠外营养的并发症，减少住院费用 肠内营养应用途径及方法 途径： ﹡ 经口喂养奶瓶吸吮、口饮— ﹡ 胃管法或肠管法 ﹡ 胃造瘘或空肠造瘘管喂养 方法： ﹡吸吮、口饮 ﹡定时推注 ﹡连续滴注 肠内营养配方选择 母乳喂养是最好的肠内喂养 其次是母乳化的婴儿配方乳 特殊配方乳 早产儿、低出生体重配方乳 去乳糖配方乳 水解蛋白或氨基酸及代谢病专用配方 等 肠内营养的并发症 常见的问题： 反流、呕吐、吸入、腹泻、微生物污染、代谢并发症等 喂养不耐受 ①呕吐、腹胀、胃残余量﹥1／4应喂量 ②胃残余被胆汁污染 ③大便潜血阳性，大便稀薄 ④呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加 肠外营养 肠外营养(Parenteral Nutrition,PN) 由静脉输入能量基质及各种营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式 肠外营养选择 适应征 ﹡经胃肠道摄入不能达到所需热量70% ﹡预计不能经胃肠喂养3~5天者 吃不下、不能吃、吃不够、吸收差 禁忌症（以下情况应慎用或不用） ﹡肝肾功能不良，转氨酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍以上 ﹡严重代谢性酸中毒未纠正前 ﹡循环衰竭未扩容纠正前 肠外营养的途径选择 经周围静脉（PVC) 经中心静脉（CVC） 经外周血管置中心静脉（PICC） 经周围静脉（PVC) ﹡经四肢或头皮等浅表静脉输入，适合短期或PN开始时 ﹡优点:操作简单，并发症少而轻 ﹡缺点:长期应用可引起静脉炎 ﹡注意点： 需控制渗透压﹤600~700mOsmol/l 经中心静（CVC） ﹡经颈内、颈外、锁骨下静脉置管上腔静脉 ﹡经股静脉等处置管下腔静脉 ﹡优点：置管时间长（﹥1月）。可输入高渗液体 ﹡缺点:易引起损伤、败血症 注意点：专人管理，24~48h更换导管插入处辅料 经外周血管置中心静脉（PICC） 经肘贵要静脉、正中静脉等置入中心静脉（导管头位于上腔静脉）的方法 ﹡优点： 操作简单，并发症少 置管时间长（3~6月） 可输入高渗液体 ﹡缺点:价格贵，护理要求高 营养液组成及需要量 成分: 氨基酸、脂肪乳、碳水化合物 维生素、电解质、微量元素、水