输液速度方面失误.docVIP

输液速度方面的失误 静脉点滴输液正日益广泛地应用于临床.曾对某一综合医院的内科病房进行统计,每日约的住院病人进行静脉输液.至于在整个住院期间 进行过静脉输液的病例,则几达该科所有住院病人的以上.这主要是因为药物直接持续进入血液循环,可以得到较高的和较为恒定的血药浓度,使药物的作用迅速切关可靠,从而取得较高的疗效.静脉推注则有血药浓度陡然上升,随之迅速下降的缺点.另一方面,许多药物只有通过静脉持续滴入,才能达到预期的目的,如某些血管活性药物.但是静脉输液也可发生一些不良反应,其中点滴的速度如果不与患者的临床情况相适应,便会发生严重的失误。 现举例讨论如下： 病例1，患者男,67岁,因高热、胸痛10余小时而来急诊。患者于10余小时前突然发冷、寒颤，继之高热。伴有咳嗽，咳少量粘痰，气短。无胸痛。体检：体温39C 。急性病容,高热貌。平卧位,无紫绀,气稍促。心率108次 ,律整,无杂音。血压20/12kPa。左下肺叩音稍浊,有小水泡音。腹软,肝脾均未触及。化验：血红蛋白120g/L。白细胞21X10/L；中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.08。尿常规检查尿蛋白微量，尿糖++。胸部X线透视：左下肺有大片阴影。诊断为大叶性肺炎，糖尿病。在急诊室给患者肌注青霉素,同时肌注安乃近0.5g。患者于注药后1小时左右,体温下降至37.1C ,大量出汗、四肢发凉,血压降至13.1/9.86 kPa。考虑因大量出汗而虚脱,决定静脉输液,又因尿糖，而采用生理盐水。每分钟滴入100滴左右,约40分钟后,液体进入约300m1 ,患者感胸闷,气短加重,烦躁不安,要求坐起。随之呼吸急促,咳嗽,咳出粉红色泡沫样痰。急停输液,静脉缓慢推注去乙酰毛甙丙。药尚未注完,大量泡沫痰由口腔及鼻孔涌出,病人严重紫绀,呼吸随即停止,心跳继之亦停。 病例2，患者男,38岁。建筑工人。于午饭后1小时许感上腹痛,并频繁恶心,呕吐,吐出的为午饭食物。患者于发病2小时后来急诊。既往体健,无重病史。体检:急性病容。不断恶心,但仅呕出少许粘液。心率90次/min ,律齐,无杂音,肺音清。血压13.3/10.4kPa。腹软,上腹部有轻压痛,肝,脾均未触及。诊断为急性胃炎,脱水,血容量不足。于是急给患者静脉快速输入低分子右旋糖酐。半小时后液体已进入400m1,患者突然气短,呼吸急促,伴有咳嗽,随即有大量淡粉红色泡 痰自口鼻喷出。抢求无效,死亡。死后尸体解剖,为广泛前壁心肌梗塞。 讨论：病例1具备大叶性肺炎或肺炎双球菌性肺炎的黄型临床表现,加上常规化验和X线胸透,诊断是毫无疑问的。但是在处理上发生了一系列失误,最终导致死亡的严重后果。首先 ,对于一位年老的高热者,特别是大叶性肺炎的患者,不应采用肌肉注射安乃近来退热,并且用的剂量也偏大。安乃近的解热作用是较为猛烈的,常使体温迅速地下降，引起虚脱。对于肺炎双球菌性肺炎来说,青霉素是特效药,大多数患者于用药的次日即有明显下降，2～3天内可降至正常。如果体温过高,宜用物理降湿,如头部置冰袋或酒精擦浴,使体温暂时下降,以待青霉素发挥作用。必要时亦可小量服阿司匹林药物,如阿司匹林0.25g ,每日3次。病例1的体温为39.6C ,即使对此体温不采取什么对症性措施,只用青霉素控制感染,大概也不会出现什么问题。如果体温过高,中毒症状严重,在有效抗生素的控制下,小量使用肾上腺皮质激素以临时缓解症状,也不是不可以考虑的。在患者因急剧退热而大量出汗和血压下降的情况下,静脉补液是应该考虑的。汗液中含有氯化钠,所以适当补充生理盐水也是应当的。关键问题是输入速度。等张的盐水快速进入血液循环后,并不进入细胞内,进入血管外的细胞间隙也需要一段时间,所以短期内大部分输入的液体聚集于静脉系统中,使静脉充盈,静脉压上升,右房压力增高。由于静脉的回流增多,使心排血量随之增加。对心功能完全正常的人,除非液体输入的确过快多,一般不致发生问题,例如,有人报道对一位健康的年轻人,在21分钟静输入了生理盐水共1630m1 ,结果使右房压力由1.23kPa增至1.86kPa,心排血量由4.5L/min增至8.5Lmin ,但并未出现心力衰竭。然而液体量与速度再增大,过多的液体则可积聚肺内，便肺瘀血，并使液体渗出到肺泡内，而产生急性肺水肿。曾有1例心脏完全健康的女性患者,因重度晕车呕吐,误认为严重脱水而大量补液,2个多小时内由两条管道共输入5％葡萄糖生理盐水8000m1左右，引起急性肺水肿。对于心功能已经减退，特别是心衰竭边缘的患者，如果输入速度过快,则极易透发急性左心衰竭。本例患者为一个67岁的老年人。事后追问家属,患者平日上三楼时,须停步休息一次,说明其心功能可能因冠心病而有明显减退。再加上大叶性肺炎时肺部充血,也使肺水肿易于发生。因而对这类病人的输液速度,应宁慢勿快。如果必须输入生理盐水,以