县级职业健康检查机构资质申请表.doc

县级职业健康检查机构资质 申 请 表 申请单位（公章）：___xx机构___________ 法 定 代 表 人：__________________ 主管部门名称：_____xx机构_____________ 填 表 日 期：______ 福建省卫生计生委制 填 写 说 明 1、本申请表由申请单位填写后报设区市卫生。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“申请职业健康检查服务项目”一栏按职业健康检查机构申请的项目填写。 5、申请类别在本《申请书》中所选的“□”内打“√”。 6、本申请表一式二份，其中一份原件，一份为复印件，复印件要加盖公章。此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。  单位名称 Xx机构 单位性质 事业 地 址 成立日期 Xxxx年xx月 注册经费 Xx万元 法定代表人 庄xx 职 务 联 系 人 职 务 电 话 传 真 电子邮箱 Xxx@163.com 邮政编码 362xxx 申请职业健康检查项目 申请类别： □首次 □扩项 □复评审 □其他 本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位： （盖章） 年 月 日 设区市卫生计生委意见： （盖章） 年 月 日 所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”） □ 1、申请表； 2、法人资格证明文件； 3、医疗机构执业许可证复印件； 4、与申请资质相应的管理、技术和质量控制人员情况； 5、职业健康检查医师执业医师资格证明材料； 6、职业健康检查医师资格证书或专业培训证明材料； 7、外聘医务技术人员资格证书或专业培训证明材料和项目委托证明材料； 8、仪器设备清单； 9、职业健康检查项目各提供两份职业健康检查报告。  请 评 审 的 职 业 健 康 检 查 项 目 表 页 共 序号 危害因素或作业 上岗前 检查项目 在岗期间检查项目 仪器设备编号、名称、型号/规格 1《职业健康检查项目及周期》顺序填表；  职 业 健 康 检 查 工 作 有 关 的 人 员 一 览 表 页 共 页 姓 名 出生年月 文化程度 职务/ 职称 所学专业 从事本专业 年限 现在部门 岗位 限 注* *技术负责人、主检医师要在“备注”栏注明。 与 职 业 健 康 检 查 项 目 相 适 应 的 仪 器 设 备 一 表 页 共 页 职业健康检查项目名称 仪器设备编号、名称、 型号 / 规格 制造单位 最近检 定时间 检定有 效日期 备注 测量范围 准确度等级/不确定度 1个/多个典型项目，分别按参数列出相关仪器设备，与标准/典型项目相同者不再重复填写。 4