重症肌无力的中医脾肾论治.docVIP

重症肌无力的中医脾肾论治 蒋方建（上海市中西医结合医院重症肌无力特色专科，上海200082） [摘要] 治病必求于本，对重症肌无力的辨证论治就是对其内在规律的认识。从该病最具特征性的八大主症与两大特点的证名辨识、审证求因入手，提示脾胃虚损是重症肌无力的本质，脾虚致使机体稳态调控失衡是该病发生的内在成因，而脾虚及肾、脏腑失衡是该病的病机转归。临床从“病”、“证”两个层面着眼，通过辨病把握疾病态势和中医病机，通过辨证把握证候态势和中医定性。这种结合是符合中医学整体观的、个体化的、动态性的，是力求对中医病机与中医定性的整体把握，在此基础上形成中医施治的证侯观与证治观。在这个整体观中，如何通过中医药治疗使机体气血、阴阳回复平衡有序，使病情改善、进而争取康复，治调脾肾是关键。可以概括为补中益气，振元治痿。 [关键词] 重症肌无力 辨病审证 脾胃虚损 脾虚及肾 脾肾论治 治宜调适 重症肌无力为神经肌病领域中比较常见的难治病。中医限于历史条件既无此病名也无完整系统的论述，在李庚和主任引领下60年代起即运用中医药治疗本病，经历了一个探索实践、总结提高、开拓创新的过程。在长期的医疗实践中，逐步形成了一整套完整的中医学术观点和积累了丰富的临床经验，这在中医药治疗重症肌无力领域内是十分突出和独具特色的，现将临床随诊所得及李主任经验之整理作一总结。 辨病审证释病机 一、 脾胃虚损是重症肌无力的本质 治病必求于本，对重症肌无力辨证论治就是对本病内在规律性的认识，也是对本病证候本质的探索和把握。基于此，李主任从分析重症肌无力临床特征入手，广览博引，上溯《内经》 、中尊东垣、下融诸家，发掘整理铸成一说。对重症肌无力最具特征性的八大主症进行了证名辫识、审证求因。将上睑下垂（睑废，睢目）、复视（视歧）、言语低嘶（声喑）、舌软弱（舌萎）、抬头困难（头苦倾）、咽嗌不利、呼吸困难（大气下陷）和四肢不用（痿证），高度地概括为病在肌肉；临床症状虽然部位有别，所司各殊，但其共同点，都由疲怠无力而起，与脾所主的生理病理范畴适相吻合。脾通过运化水谷精微而产生“中气”，它通联于体表的“在体为（肌）肉”而将其功能突出的体现出来，故称“脾主运动”。脾的功能的正常发挥，有赖“脾气”作为动力，气虚则必然无力。其次脾应“日昳’，脾应“黄昏至合夜”，重症肌无力的症状晨轻午（暮）重的时相变化与脾所主的时辰相吻合；“劳则气耗”，重症肌无力症状劳累愈甚恰与“劳倦伤脾”相符。本病患者因脾虚健运失司，或因脾气失于内充而传送无力，造成运化稽迟，临床突出表现为纳少、便溏或腹胀、便难无力，甚则可伴消瘦或肌萎。证候频率分析提示：苔薄白76 % ，舌质淡63 % ，舌体胖或伴齿痕48 % ，脉细濡者80 ％。近年本科对重症肌无力常规开展肌电图低频重复电刺激及肢体抬举功能和肌力的器械检测证实：患者受累肌群做功能力下降，不耐负荷、不耐疲劳。口咽及食道钡剂电透提示肌性管腔/道运动异常。协作组的工作证实本病伴有脂肪吸收不良，基础胃酸分泌降低（注射五肽胃泌素后胃酸仍低）、显示本病的脾虚证有其相对应的病理学基础。 二、脾虚致使机体稳态调控失衡是重症肌无力发病的内在成因 正如明代徐春甫在《古今医统大全》中所精辞阐述的：脾胃既虚则十二经之邪不一而出。这一观点高度概括了脾脏在维护机体稳态平衡、制约内在致病因子产生这一机制方面所发挥的十分重要的作用。从这个意义上说，“邪之所凑，其气必虚”。同时脾脏又以水谷精微滋生卫气，通过卫气的温肌肉、肥腠理、司开阖的作用而发挥抵御外来邪气侵袭的功能。因此脾虚致使机体自稳机制的紊乱是重症肌无力发病的内在成因，而重症肌无力患者明显的易感倾向正是这种机制紊乱、调控失衡，功能低下的外在表现。对于脾虚的致因，一千例病例的统计资料分析：劳累过度、忧思抑郁（包括精神超负荷的负担状态或精神刺激）、外邪感染等是导致脾虚的重要因素。近年本科对重症肌无力进行了T 细胞分类（流式细胞仪）、多项细胞因子、乙酰胆碱受体抗体等临床检测证实了机体稳态调控失衡是重症肌无力发病的内在成因的学术观点。 三、脾虚及肾、脏腑失衡是重症肌无力的病机转归 随着重症肌无力病情的发展，脾气日趋虚损可以及肾，出现肾气不足。时日迁延，脾肾愈损，阴阳失调，可出现气阴两虚、脾肾阳虚直至元气虚脱（衰败）之重症，机体整个机能活动就会紊乱、下降，呈现衰竭状态，最终导致大气下陷，气脱亡阳。因此，脾虚及肾是重症肌无力中医病机的重要转变和发展，提示着疾病的严重和深入，并可导致肾损则五脏衰。这在重症肌无力危象患者中表现尤为突出。另一方面，脾肾因虚致损又可导致五脏之间的互根相制作用失去平衡，临床常见有影响肺、心、肝等功能，从而继发另一系的脏腑病态。病变延及他脏，常见诸如心气及心血不足或心脾两虚（心悸、健忘，失眠、多梦）。 圆机活法论证治 重症肌无力病