硬脑膜动静脉瘘教案.pptVIP

神内一教学查房 于学英 2006－03－29 病例特点 老年男性，隐袭起病，缓慢进展，病程2年。 病例特点 病例特点 本次发病主要表现为： 2年前逐渐出现的反应迟钝、行动缓慢。 6个月前，突然跌倒，伴意识丧失，二便失禁，四肢抽搐？自行缓解；意识恢复后发现左侧肢体无力。经治疗好转，未遗留明显神经功能障碍。 入院前25天又突然出现意识丧失，眼球上串，口吐白沫，舌咬伤，四肢抽搐、二便失禁，持续约20分钟缓解如初；经治疗，未再出现抽搐发作及意识丧失。 入院前3日出现头痛，无恶心、呕吐。 自发病以来，有一过性发热，间歇期二便正常，睡眠饮食尚可，体重未见明显减轻，偶有幻觉。 病例特点 入院查体 血压：左侧150/85mmHg，右侧150/85mmHg，神清，语利，记忆力、 计算力差， 时间、地点、人物定向力尚可；双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，眼底视乳头边界不清， 无明显渗出， 面纹对称，伸舌居中，咽反射存在，耸肩有力；四肢肌力5级，双上肢肌张力齿轮样增高， 双下肢肌张力对称适中， 四肢腱反射对称活跃，双侧巴氏征阴性； 双手指鼻试验欠稳准， 左下肢跟膝胫试验欠稳准， 右下肢跟膝胫试验尚可， 走直线不能，闭目难立征阴性； 深、浅感觉对称存在； 脑膜刺激征阴性；心肺听诊无异常， 双下肢小腿静脉曲张， 眼动脉和颈动脉听诊区未闻及明显血管杂音。 辅助检查 1994年9月：头CT提示第3、4脑室、外侧裂、四叠体池、侧脑室内高密度影（CT值72HU），提示蛛网膜下腔出血。 1999年11月：颅外血管B超显示双侧颈内动脉虹吸部血流正常；左侧椎动脉血流速度减低。 2005年8月4日：头CT平扫：右侧额顶枕皮层下白质低密度，脑肿胀，右侧脑室轻度受压；CT增强后可见广泛脑表面血管增多、增粗，病灶未见明显强化。 2005年8月：脑电图显示广泛慢波，未见明显癫痫样波。 2005年8月9日：头MRI平扫＋增强＋FLAIR像显示双侧额顶枕叶广泛长T1长T2信号，右侧脑室受压，双侧大脑半球近皮层血管流空影增多；FLAIR像上病灶呈高信号；CE-MRA显示颅内外动脉走行基本正常，颅内血管影增多。 辅助检查 2005年10月25日：胸片（正斜位）：上腔静脉略增宽，其余未见异常。 2005年12月31日：头CT平扫：双侧额顶枕叶广泛低密度，脑肿胀，右侧脑室受压。 2006年1月1日：腰椎X片显示T12椎体压缩性骨折 2006年1月1日：胸片提示上腔静脉略增宽，其余(-) 2006年1月18日：头MRI平扫＋增强＋DWI＋MRA：双侧额顶枕叶广泛长T1长T2信号，以白质受累为主，轻度不规则强化；DWI显示大脑小脑半球表面广泛点状低信号；MRA显示血管走行基本正常。 2006年1月25日：胸片提示上腔静脉略增宽，其余(-) 辅助检查 2006年1月26日：肝功：ALT 184 IU/L，AST 96 IU/L，ALP 205 IU/L，TP 55.8g/L，GLB 19.4g/L。乙肝六项：HBsAb（＋），HBcAb（＋）；复查肝功：ALT 65 IU/L，AST 39 IU/L；D-Dimer：0.8mg/L（正常0.3mg/L） 2006年1月26日：腰穿：压力260mmH2O，CSF常规：细胞总数 4/ul，白细胞0/ul，CSF生化：氯化物122mmol/L，糖4.0mmol/L，蛋白69.0mg/dl。脑脊液TORCH：各项均阴性。CSF细胞学检查未见完整细胞成分。 辅助检查 2006年1月28日：腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾未见异常。前列腺B超：前列腺肥大。 2006年2月7日：头MRI平扫＋增强＋MRA＋MRV：双侧大脑、小脑半球表面异常信号：浅静脉扩张可能性大，双侧额顶枕脑白质水肿，增强扫描脑内未见明显强化影；MRV提示右侧乙状窦狭窄，左侧乙状窦闭塞，左侧外囊软化灶，双侧筛窦蝶窦炎。MRA动脉走行未见异常。 2006年2月8日：胸部CT提示左下肺感染，双侧胸膜增厚，伴右侧少量胸腔积液。 2006年2月8日：颈静脉B超提示左侧颈内静脉较右侧宽，左侧颈内静脉远心端呈动脉样频谱搏动，远端动静脉瘘不除外。 辅助检查 2006年2月20日：DSA结果提示左侧额底血管畸形并动静脉瘘， 直窦显示不清： 闭塞不除外，左侧颈段椎动脉略细，右侧无名动脉迂曲，左侧颈总动脉颈段迂曲。 正常颈内动脉DSA-动脉期 正常颈内动脉DSA Internal Carotid Artery DSA动脉期 DSA动脉期 DSA动脉期 DSA窦期 DSA动态 DSA动态 治疗经过 入院后给予脱水降颅压、神经营养、抗血小板、中药活血、抗感染、保肝及对症治疗，病情好转。 住院期间，患者曾出现头痛、恶心、呕吐症状，左侧肢体无力，肌