围手术期肝功能保护详解.pptVIP

概 念 概 念 各种致肝损伤因素，使肝细胞(包括肝实质细胞和枯否细胞)发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。 概 念 ●肝功能不全的晚期阶段。 ●肝功能衰竭的临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。 分 类 围手术期肝功能不全的分类  术前肝功能正常者 在围手术期，此类病例多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解；少数肝损伤可发展至肝功能衰竭。术前肝功能正常的病人在围手术期发生肝功能异常时，应考虑以下几种情况：胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。 术前肝功能不全者 由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。 脓毒症相关肝功能障碍 围手术期脓毒症病人可出现肝功能异常，表现为血清胆红素和肝脏酶学指标轻度升高，也可发展为重症肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能损害的病理生理学机制是多因素的，包括感染、药物、代谢紊乱、炎症反应。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症。 肝胆外科手术并发症 术中对肝功能影响的主要原因 术中肝脏血流阻断 常用Pringle技法 临床及实验室研究证明 累计时间120分钟 正常肝脏可耐受 持续时间65分钟 硬变肝脏可耐受 持续时间60分钟 2.肝移植----肝移植术前的窘境 肝移植术中涉及大量管道重建 术中大量游离离断并重建管道将会加重肝脏缺血及再灌注的损伤。 肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程 术 前 术前肝功能不全的表现形式 术前阶段 术前评估不准 术前评估不准或无奈上台（本人亲身经历） 开腹时已发现肝脏肝脏体积明显缩小，色黄，肝衰竭征象明显。术后病人预后不佳，你治得了病救不了命 精确评估、充分准备 评估肝功能和肝储备功能 Child－Pugh分级 葡萄糖耐量试验 吲哚氰绿试验 肝脏体积测定 残肝体积 残肝体积/全肝体积 功能性残肝体积 结合腹水、胆红素、ICG评估肝切除范围 ICG结合Child-Pugh分级评估肝切除范围 处理好可能导致肝损伤合并疾病 糖尿病 活动性肝炎 肝血吸虫病 合理进行术前辅助治疗 梗阻性黄疸术前减黄 选择性门静脉栓塞 术 中 手术因素 失血、缺血再灌注损伤 肝切除方法不规范 肝切除范围过大 术式合理 操作精细 规则性肝叶（段）切除 / 不规则肝切除 精准肝切除 肝门部胆管癌围肝门部胆管肝段切除与重建 入肝血流阻断 / 半肝血流阻断/叶段血流阻断 使用特殊切肝器械和设备 解剖性精准肝切除的认知过程 肝脏表面的解剖标志 精准的 IV段肝切除 尾状叶联合右半肝切除 术中肝脏血管及管道的精准重建及止血 术中精准的管道系统重建 术中彻底清创止血对于肝功能的迅速回复，避免因缺血对肝脏的二次打击至关重要 术中操作 切割闭合器的使用 简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序 提高了腹腔镜肝脏切除的安全性和可靠性 术 后 预防手术肝损伤的三个策略 围手术期肝功能损伤的发生机制是什么？？  肝功能损伤的因素分析 应 对 高胆红素与术后肾衰显著相关 孙涛. 肝移植术后并发急性肾功能衰竭的相关危险因素分析. 中华器官移植杂志. 2005 p0.01 肾衰组术前胆红素水平显著高于无肾衰组 10% 20%~10% 30%~20% 30% 可切除二个以上肝段或30％以上的肝组织 仅能切除一个肝段或最多15％的肝组织 切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗也应慎重 禁忌TACE或肝切除治疗 ICG15分钟滞留率 吲哚氰绿试验（ICG） Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine gr