科室质量与安全管理持续改进册要点.doc

科室质量与安全管理 和持续改进记录册 科室： 内四科 年度： 2014 序 言 为进一步促进科室质量与安全管理和持续改进，制订本册。 本册适用于所有临床、医技科室，各科室可根据科室具体情况进行修订，修订需报医务科备案； 本册内容主要为科室质量与安全管理整体思路与流程，科室质量与安全管理小组质量分析会议记录及部分科室质量与安全指标数据统计表格等。 科主任为本册活动与记录的第一责任人，质控员负责保管本册； 本册由医务科起草，经医疗质量与安全管理委员会第2次会议投票通过后下发。 该册自下发之日起生效，前版《科室质量与安全管理和持续改进记录册》同时作废。 该册解释权归医疗质量与安全管理委员会所有。 医疗质量与安全管理委员会 二〇一四年一月 目 录 一、科室质量与安全管理小组成员 4 二、科室质量与安全管理小组职责 4 三、二级质量与安全管理小组成员 5 四、二级质量与安全管理小组职责 5 五、科室质量与安全管理小组构架图 6 六、科室质量与安全管理小组工作制度 7 七、科室质量与安全管理小组工作流程图 8 八、2014年度科室质量与安全管理目标 9 九、2014年度科室质量与安全管理工作计划 11 十、科室每月医疗质量与安全控制重点 12 内四科医疗质量与安全管理小组 月份质量分析会议记录 13 附件一： 33 附件二： 39 一、科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单 姓名 职务、职称 组 长 季华 科主任、副主任医师 副组长 王纬久 刘奎红 科室副主任、主治医师 科室护士长、主管护师 质控员 蒋济辉 李 红 主治医师 科室副护士长、主管护师 成 员 陈 慧 住院医师 二、科室质量与安全管理小组职责 在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗、护理质量进行实时监控。 根据医院质量与安全管理要求，结合科室的质量管理特点，制定科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量与安全的持续改进。 4、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 5、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标和数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 6贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险防范、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力. 7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。 三、二级质量与安全管理小组成员 组别 成员 检查督导内容 医疗质量管理小组 组长：陈慧 成员：刘宝华，陈传珍 十五项核心制度管理； 住院时间超30日患者管理； 出院患者随访管理； 围手术期管理； 高风险诊疗技术管理； 输血管理 病历书写质量管理 合理用药管理小组 组长：蒋济辉 成员：王纬久，陈慧 1.抗菌药物合理应用； 2.国家基本药物优先应用； 3.急救、高危、特殊用药管理等； 4、麻醉、第一类精神类管理 临床路径与单病种质量控制小组 组长：陈传珍 成员：陈慧 1.临床路径管理； 2.单病种质量管理； 医疗风险防范管理小组 组长：杨坤 成员：陈传珍，陈慧 医疗风险防范； 落实患者十大安全目标； 突发事件应急预案与演练； 4.医疗纠纷防范与处理； 科室培训考核小组 组长：季华 成员：杨坤，刘宝华，陈慧 1.三基三严培训考核； 2.诊疗指南与操作规范（专业）培训； 3.法律法规培训考核； 4.制度培训考核； 5.业务学习培训； 6.其它培训。 护理质量管理小组 组长：刘奎红 成员：李红 1.负责全科护理人员的护理质量教育及护理安全教育； 2.根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。 院感质量管理小组 组长：王纬久 成员：蒋济辉，陈慧 1.院感制度、职责的落实； 2.严格执行手卫生规范； 3.院感知识相关培训。 四、二级质量与安全管理小组职责 对分管部分具体内容进行监督管理，根据医院相关要求，开展管