心衰病人的护理(修订)讲解.docVIP

第三章 循环系统疾病病人护理 第二节 心力衰竭 概念 ★心力衰竭是指在静脉回流的下和（或）心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要临床特征，又称充血性心力衰竭①压力负荷（后负荷）指心脏收缩时所承受的来自大动脉根部和动脉血压的阻抗负荷。常见的原因有：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等。②容量负荷（前负荷）心脏收缩前所承受的负荷，即心室舒张末期的血液充盈量。常见的原因有：主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等。 （二）诱因 1.感染①呼吸道及肺部炎症时，有效通气量减少，导致缺氧增加右心负荷。呼吸道感染②内毒素直接损伤心肌、抑制心肌的舒缩；感染性心内膜炎③发热时机体的代谢率增加，加重心脏负荷；心率加快，增加心肌耗氧量，缩短心脏舒张期，使心肌缺氧。全身性感染。 2.心律失常治疗不当妊娠分娩合并甲状腺功能亢进贫肺栓塞等 二、临床表现 ★ （一）左心衰竭 主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低。利用动画片帮助理解。 1．症状 （1）呼吸困难 ★ ①劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现及最常见的症状。表现为体力活时呼吸困难，休息后缓解 ②夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）：是左心衰竭的典型表现。 ▲举例：表现为病人入睡后突然憋气而惊醒，被迫采取端坐位，呼吸深快，严重的可伴有哮鸣音，称“心源性哮喘”。 【启发思考】支气管哮喘与心源性哮喘有什么区别？ ③端坐呼吸 当肺淤血达到一定的程度时，病人不能平卧，因平卧回心血量增加，膈肌抬高，使呼吸困难加重。 左心衰竭程度越重，病人卧位越高。 （2）咳嗽、咳痰、咯血：心衰病人咳嗽较早出现，夜间多见，初期常于卧位时发生，坐位或立位时可减轻。 （3）低心排血量症状：乏力，头晕，尿量减少及肾功能损害症状等。 【启发思考】为什么临床慢性心衰晚期病人往往生活不能自理。 2．体征 （1）肺部湿啰音：两肺底或全肺可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化。 （2）心衰体征：心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期（3.4心音）奔马律，部分病人有肺动脉瓣第二心音亢进。 （3）其他：发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。 （4）潮式呼吸 2．体征 （1）水肿：其特点为首先出现在身体最下垂部位呈压陷性。严重者可呈全身性水肿 ▲举例：卧床病人腰骶部和大腿内侧较明显，起床活动病人，足踝部和胫骨前部较明显。 （2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，搏动增强。当病人半卧位或坐位时可见到充盈的颈外静脉，其程度和体静脉压升高的程度呈正相关。当压迫病人肝或上腹部时，由于静脉回流增加，可见到颈外静脉充盈加剧或怒张，称肝颈反流征阳性。肝颈静脉返流征阳性是诊断右心衰竭最可靠的体征。 （3）肝肿大和压痛。 （4）发绀：口唇、甲床、耳廓等末梢组织较明显。 （5）畏食和腹胀 静脉压升高导致肝和内脏淤血，可引起畏食、腹胀和其他非特异性胃肠道症状。 （6）肾脏淤血 引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退。 （7）心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，剑突下可见明显心尖搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律等。也可因三尖瓣相对关闭不全出现返流性杂音，是右心衰竭较特异的体征。 （三）全心衰 左心衰和右心衰的临床表现同时存在，左心衰临床表现反而有所改善。 （四）心功能分级 按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级II级III级IV级。A级无心血管疾病的客观依据。B级有轻度心血管疾病的客观依据。C级有中度心血管疾病的客观依据。D级有严重心血管疾病的客观依据。 三、实验室及特殊检查 1.影像学检查 胸部X线、超声心动图、放射性核素、磁共振显像都可提示心脏大，左心衰竭时有肺瘀血征象、肺动脉段膨出，右心衰竭时可见腔静脉扩张等。 2.创伤性血流动力学监测 常用漂浮导管（Swan-Ganz导管）床旁测定的方法了解心排血量（CO）、心脏指数（CI）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压等。 3．心电图 可见心室肥厚的心电图图形。 四、诊断要点 器质性心脏病 ＋ 肺循环瘀血、体循环瘀血的临床表现和（或）实验室检查结果 制定计划 五、治疗要点 ★ （一）病因治疗 治疗原发病 ＋ 去除诱因 如何去除诱因？ 预防和治疗基本病因 如控制高血压，应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，手术治疗心瓣膜病等。 消除诱发因素 包括及时去除心内外感染病灶、迅速控制心律失常，避免过度劳累及情绪激动。 （二）药物治疗 1．增加心肌收缩力，提高心排血量，亦可直接兴奋迷走神经系统，对抗交感神经兴奋的不利影响。 （1）洋地黄类药物 ★ ① 洋地黄制剂：按其作用的快慢可分为 速效制剂——如毒毛旋花子苷