护理文书书写规范58576.pptVIP

特色专科护理记录 患儿给氧不能只写“氧气吸入”，应写出具体流量。 患儿四肢肌张力描述要准确，如：“四肢肌张力不高”，应具体写出是“稍低”、“低”还是“正常”。 记录 呕吐时要写出呕吐的量、性质。 “呼吸急促”、“体温正常”、“吃奶可”等。应具体化，用数字表示，如：“体温36.5℃、“呼吸50 次/min”、“吃奶.30ml ／次等。 脐带消毒时，应说明脐带情况，有无“感染”、“出血”等。 记录大便时，应描述出大便的性质，可以反映出患儿的消化情况。 特色专科护理记录 儿科护理记录的规范书写 儿科是最容易引起医疗纠纷的科室之一，容易涉及诉讼问题，因而儿科护理记录的书写应该引起特别的注意和谨慎。由于儿科疾病有许多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应特别详细。 特色专科护理记录 妇产科护理记录的规范书写 妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段胎儿产妇和婴儿的病理、生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。 特殊病种存在的护理记录问题 重度妊娠高血压综合征 产后易发生宫缩乏力性出血，应严密观察记录子宫收缩情况，宫底高度，阴道出血性质、颜色、量，并详细记录。但日常工作中，护士对宫底高度的描写不确切，量、颜色性质不描述只记录“子宫收缩好，阴道血性恶露”。不能给医生提供准确的资料及保证病情描述的完整性。 特殊病种存在的护理记录问题 重度妊娠高血压综合征大量应用解痉药硫酸镁时，容易忽视记录在用药过程中镁中毒症状的描述。如“膝键反射减弱或消失、呼吸减慢; 16 次/min，尿量25ml/h。提示镁中毒。 * * 护理文书书写规范 民勤县妇幼保健院 潘玉秀 概述 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和， 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分 。 护理文件书写的基本要求 护理文书书写基本规范 护理文件书写的基本要求 1 护理文件书写的重要性 2 护理记录中常见的问题 3 真实反映医院的服务质量和医疗质量 护理文书书写的 重要性 直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量 法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据 医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证 护理文件书写的基本要求 书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，记录者须签全名。 书写的时间要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 住院首次护理评估单应当在患者住院后4小时内完成。6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。 护理文件书写的基本要求 对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，详细书写护理交班报告。 手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1—3天，病情变化随时记录。 手术护理单，手术结束后及时完成。 护理文件书写的基本要求 护理记录单填写说明 危重患者：指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危”的患者。 一般患者：指除危、重患者以外的其他患者。 护理记录单格式分为两种，即护理记录单（一）和护理记录单（二），即危重患者护理记录单和一般患者护理记录单，各医院应当根据各专科的特点、病人的状况和护理工作实际需要合理选择护理记录单格式。 护理记录单填写说明 一般患者护理记录 指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 护理记录单填写说明 危重患者护理记录 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、床位号、住院病历号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签全名,记录时间应当具体到分钟。适用于危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和严格观察病情者。 护理记录单填写说明 日期、时间：用阿拉伯数字表示，入院或转科病人第一次填写护理记录单必须填写年、月、日、几时几分，转页后记录应写月、日、几时几分，其他记录只写几时几分。