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甲亢护理查房 病史 护理评估 护理诊断 护理措施 相关知识 基本资料 患者 温佳丽 男 28岁 未婚 出生于广东省揭阳 主诉 发现颈前肿物，伴心悸，易怒4年 现病史 患者于4年前患者体检时发现肿物，伴心悸，烦躁，易怒。诊为甲亢，予以内科治疗效果不佳。今为手术治疗入院。起病以来。患者精神、饮食、睡眠可。大小便正常，服药后体重稍增加 既往史 患者于4年前患者体检时发现肿物，约核桃大小，伴心悸，烦躁，易怒，无怕热，明显消瘦，无疼痛，无声嘶、饮水呛咳。无呼吸困难。至当地医院就诊，诊为甲亢 客观资料 颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中。甲状腺无肿大，甲状腺无压痛，无血管杂音，无甲状腺结节。 T：36.3℃、P：94次/分、R；18次/分、BP：132/72mmHg。 身体评估 健康史：患者患有甲状腺结节性肿，甲亢确诊以来服用“他巴唑”治疗，效果不佳。近期无感染、劳累等应激因素。父母均健康，无相关病史。 身体评估 身体状况： 局部：颈软，气管居中。双侧甲状腺明显肿大，质稍硬，边界清，表面尚光滑，可扪及多个结节，无压痛，未闻及血管杂音。颈动脉旁淋巴结未肿大。 身体评估 辅助检查 常规：ECG、胸片、抽血 专科：基础代谢率、甲状腺摄131I率、血清T3T4含量、核素扫描、B超 辅助检查 1）基础代谢率测定 公式：BMI（%）=脉率+脉压-111 判断：轻度甲亢、中度甲亢、重度甲亢、 测量条件：早上醒来不能上厕所，不能吃东西、不许说话，唯一能做的就是按床头铃（做好宣教，让病人充分配合） 心理评估 病人易怒，难以克制自己的情绪，对自己的疾病顾虑重重，对手术表示焦虑。 社会支持系统评估 患者本人及家属对疾病和手术治疗有一定的了解，家庭经济情况尚可，有医保。 主要的护理诊断 营养失调 ：低于机体需要量。 疼痛 潜在并发症：甲状腺危象、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐 知识缺乏 焦虑 身体意象紊乱 营养失调：低于机体需要量 与基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量所致预期目标：病人营养状况稳定，表现为体重无明显下降 术前：因BMR高，病人常感饥饿。应每日进多餐（5-6），食物以高热量、高蛋白质和富含维生素的均衡饮食为主。禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。勿进食富含纤维的食物。每日饮水宜2000-3000 ml以补充出汗、腹泻、呼吸过快引起的水分丢失。 术后：病人清醒后4小时可予以少量温凉开水，无呛咳，误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，如粥，稀饭等。注意不可过热以免引起血管矿长而加重创面出血。以后逐步过渡至半流质及高热量、高蛋白质饮食以促进伤口愈合。 评价：患者营养需求得到满足。体重稍有增加。 疼痛：与手术伤口有关 目标：病人疼痛得到减轻或控制 评估疼痛的部位、性质、程度，适当向病人解释。 放松疗法 听音乐、读报纸 转移注意力 维持合适体位，避免颈部过伸 对于疼痛严重的病人使用药物止痛：凯纷 使用止痛泵 评价：病人疼痛得到控制 潜在并发症：喉返神经损伤目标：病人术后未发生喉返神经损伤，或损伤于半年内恢复 单侧：声嘶、声调改变 双侧：双侧声带麻痹导致失声，严重者呼吸困难，窒息。 早期鼓励发音以及早发现损伤，（注意有无声调的改变及声嘶）对症处理。 缝扎引起的损伤—永久性 牵拉、钳夹、血肿压迫引起的损伤—理疗，自然恢复。（半年） 严重损伤致呼吸困难—气管切开，吸氧 评价：病人防治措施恰当，未发生喉返神经损伤 潜在并发症：喉上神经损伤目标：病人喉上神经损伤未发生或得到减轻 内支（感觉支）—喉部黏膜感觉丧失，在进食，尤其是喝水时因为咳嗽反射丧失会引起误咽或呛咳 外支（运动支）—环甲肌瘫痪，声带松弛，声调降低 注意指导病人的饮食，嘱病人少饮水，加强该病人在饮食过程中的观察和护理，鼓励病人多进食固体食物。 评价：病人预防措施得当，未发生喉上神经损伤。 潜在并发症：手足抽搐目标：病人未发生甲状腺相关误伤，或手足抽搐经治疗得到控制 多数病人症状短暂轻微：于术后1-2日出现面部，唇部和手足部的刺痛，麻木或强直感 少数病人症状严重：出现面肌和手足伴疼痛的持续性痉挛。每日发作数次， 每次持续10-20分钟。甚至发生喉，膈肌痉挛和窒息 观察：注意观察抽搐的频率，加强血钙的动态监测 饮食：适当限制肉类、乳制品和蛋类等含磷较高的食物。 补钙:口服钙剂，严重者加服VD3以促进吸收。 抽搐发作处理：遵医嘱静脉注射10%的葡萄糖酸钙或氯化钙10-20 ml 。 评价：病人手中防治措施得当，未发生手足抽搐。 潜在并发症：甲状腺危象 预期目标：病人能积极配合和遵医嘱作好手术前药物控制甲亢的准备，未发生甲亢危象或发生后能及时救治和护理 病情观察 时间：12~36h