骨肿瘤工作参考要点.docVIP

一、关于骨肿瘤 骨（软组织）肿瘤，顾名思义，其具有双重特性，即骨（软组织）的特性以及肿瘤的特性，这些特性贯穿于该类疾病的整个诊治过程。比如在手术前后的影像学检查、手术过程，特别是功能重建方面，其有显著的骨科特点，也是我们骨科医生比较熟悉和注重的方面；但另一方面，即其肿瘤的特性，可能对于我们多数骨科医生来说相对陌生。当然，肿瘤是一个非常广泛、复杂、且存在许多未知的领域，对于我们这个刚刚成立的专业组来说，认识仍然很肤浅，现仅就以下几点与大家共探讨。 一、建立“无瘤原则”的观念。 “无菌原则”是每一个外科医生的信条，“无瘤原则”则是从事骨肿瘤工作的外科医生的第二信条，特别是对于恶性肿瘤来说，要时刻象防范细菌对术区污染一样地防范肿瘤对正常组织的“污染”。要做到准确的“无瘤操作”，还需要了解许多相关的理论和概念，如“间室”、“界限”“扩大切除”、“边缘切除”、“囊内切除”等。这些在以后的工作中可能会有进一步的认识。当然，在临床中的病例极为复杂，可能并不是所有的病例我们都能达到“无瘤原则”，对于这类患者，我们要慎重掌握手术适应症，特别是术前要对不良预后有充分的认识及医患沟通。 二、建立“综合治疗”的观念 如前所述，对于骨肿瘤来说，外科干预只是治疗中的一部分，得到一张漂亮的X线片并不是我们的成绩单，5年生存率及功能恢复才是医患双方的终极目标。不可否认，迄今为止许多恶性肿瘤都不能“治愈”，但综合治疗有可能提高患者生存率已被多数学者认可，综合治疗的手段包括化疗、手术、放疗、生物治疗等。特别是新辅助化疗（即术前、术后多周期化疗）对于恶性骨肿瘤来说，显得尤为重要。 三、建立“长期随访”的观念 随访对于骨肿瘤的治疗是非常必要的：首先是为患者负责，及时发现及处置变化的病情；其次是对所实施的治疗方法进行动态的评价利于改进；对于医生也是学习的宝贵原始资料。 让我们共同努力吧。 二、肿瘤相关的描述及术语 1、专科查体的描述：遵循外科查体常规，可触及的包块，按“视、触、动、量”的步骤进行，恕不赘述。 2、影像资料的描述： （1）、X线：仍然是骨肿瘤检查的首选，特别是可以提示骨肿瘤的整体印象。其基本征象包括：瘤体大小，范围，四周有无软组织肿胀影，有无骨膜反应（特征性？），骨破坏特点（囊状？地图样？弥漫性？虫蚀样？磨砂玻璃样？），边界清晰或模糊，期间有无成骨，成骨特性（细针状？斑片状？）等。 （2）、CT：有助于明确肿瘤范围，特别是与周围组织或器官的关系，指导手术计划。必要时需行增强CT，重点观察血管受累情况及肿瘤血运。描述时重点分析肿瘤所在解剖层面、与周围解剖关系、骨破坏及成骨特性等。 （3）、MRI：以组织中氢核原子的变化为信号来源，软组织及松质骨氢核密度大，发出信号多，分辨率高，皮质骨则相反。T1重点看解剖界限，T2重点看病变。建议对照阅读并抄录报告单中描述性文字。 3、病理标本肉眼观的描述： （1）、外观：分叶状、半球状、结节状、菜花状、息肉状、鱼肉样、半流质样、肉芽肿样、胶冻样、囊腔、纤维束状。 （2）颜色：灰白色、暗红色、棕红色、半透明、灰黄色、黄白色、灰褐色。 （3）其它如有无包膜、质地（沙粒感、软、硬度）、骨膜情况等。 三、入院常规检查及诊治流程 除骨科入院常规检查外，骨（软组织）肿瘤还需检查： 血化验：碱性磷酸酶、ESR、C-RP、（多发骨破坏怀疑骨髓瘤者：免疫球蛋白3项） 影象学：胸部X线或CT 腹部B超或CT 患处X线、CT 、MRI、B超（酌情） ECT（酌情） 简要诊治流程： 四、骨与软组织肿瘤临床分期 1、恶性骨肿瘤TNM分类 分期 原发肿瘤 区域淋巴结 远隔转移 组织病理学分级 IA T1 N0,NX M0 低级别 IB T2 N0,NX M0 低级别 IIA T1 N0,NX M0 高级别 IIB T2 N0,NX M0 高级别 III T3 N0,NX M0 任何级别 IVA TX-T3 N0,NX M1a 任何级别 IVB TX-T3 N1 NX-N1 MX-M1 M1b 任何级别 总结：低级别无转移无跳跃病灶为I期（肿瘤最长径≤8cm为IA，肿瘤最长径8cm为IB），高级别无转移无跳跃病灶为II期（肿瘤最长径≤8cm为IIA，肿瘤最长径8cm为IIB），出现跳跃病灶为III期，出现淋巴结或远处转移为IV期（肺部转移为IVA，淋巴结或其它器官转移为IVA）。 附： 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估；T0 无原发肿瘤的依据；T1 肿瘤最长径≤8cm T2 肿瘤最长径8cm；T3 原发的骨内出现不连续的肿瘤。 区域淋巴结（N） NX 无法评估；N0 无淋巴结转移；N1 有淋巴结转移。 远隔转移（M） MX 无法评估；M0 无远隔转移 M1 有远隔转移 M1a 肺转移 M1b 其它