季国忠书记详解.pptVIP

质量提升、管理规范 ----从《标准》到实践  季国忠 主 要 内 容 第一部分江苏省三级综合医院评审标准（2012年） -----第四章医疗质量安全管理与持续改进 核 心 标 准（重点） 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”! 医院评审标准 “以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在： 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款 强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全 加大过程质量管理指标权重 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进 28条核心标准（★） 评价医院层面管理标准（8条）： 医疗技术管理：4.3.5.1；4.3.5.2； 住院诊疗管理与持续改进 4.5.7.4；4.5.7.5 手术质量管理与持续改进 ：4.6.8.2 ；4.6.8.3 病历（案）管理与持续改进：4.27.5.1；4.27.5.2 评价科室层面管理标准（20条） 麻醉管理与持续改进：4.7.5.1；4.7.5.2 急诊管理与持续改进：4.8.4.3 重症医学科管理与持续改进：4.9.1.1；4.9.1.2; 4.9.2.1 药事和药物使用管理与持续改进：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2 输血管理与持续改进 4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4； 医院感染管理与持续改进：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3 考核重点 质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等 是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境 管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性 管理是否有效果——局部、整体 考核方法 标准之间有重复，多个角度印证 从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性 4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。 4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。 4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。 4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 4．5．2．6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 4．5．2．7开展单病种过程质量管理。 4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 4-15-5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制 4-26 其他特殊诊疗管理与持续改进 用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门 病历（案）管理与持续改进 4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 4．27．3 加强安全管理，保护病案及信息的安全。 4．27．