护理文件书写规范摘要.pptVIP

如“入院—九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 本院新入院患者测量T、P、R3次(08:00 16:00 20:00)，连续3天，体温正常的患者第四天测量体温、脉搏、呼吸2次(08:00 16:00)。手术病员测量T、P、R6次Q4h（08:00 12:00 16:00 20:00 00：00 04:00）绘制。病危病员Q4h（08:00 12:00 16:00 20:00 00：00 04:00）绘制。 妇产科：产前—入院时常规测体重。胎儿监护一次，遵医嘱每日听胎心音4-6次。 体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。 新生儿：每8小时测体温、心率、呼吸1次或遵医嘱；每周测体重1次。 告病危患儿每天4次。 发热患儿（体温37.5℃-38.5 ℃ ）4次/天，体温﹥38.5 ℃1次/4小时。 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温降至正常连续测量3天。恢复正常3天后改为每日3次。 如何画产程图 画产程图的意义：产程图是各种分娩因素相互作用过程总的表现。分娩能否顺利完成取决于产道、胎儿、产力及产妇的精神因素的相互协调，如果其中一个或几个因素发生异常就会影响产程进展。通过观察,描绘产程进展的情况，就可体现出产程进展是否顺利，也可借以估计分娩预后。 头位分娩时顺产与难产界限有时很难明确，更需严密观察产程，才能及时发现难产倾向。除明显的骨盆狭窄或畸形可在临产前作出诊断及处理外，多数头位难产，如头盆不称或胎头位置异常，都需经历一段产程并作进一步检查后才能做出判断。因此产程图就是一种较好的产程监护方式。 产程图表的构成： 由两大部分构成，上部是产程曲线，下部是附属表格，合成产程图表。 产程曲线的描绘是在产程观察中，把每次肛查或阴道检查所得宫颈扩张大小及先露高度的情况记录在坐标图上，用红色“O”表示宫口扩张程度，蓝色“O”表示先露下降水平，每次检查后有线线连接红“O”，用蓝色连接蓝“O”，给成两条曲线。横坐标标示时间，以小时为单位，纵坐标标宫颈扩张及先露下降的程度，以cm为单位。 曲线形式有两种： 一种为X交叉型,其画法是宫颈扩张曲线自左向右，从下向上，先露下降曲线也自左向右，但从上向下，使两条曲线呈X形交叉。 另一种是伴行型，伴行型的两条曲线走向一致，均自左向右，从下向上，可反映分娩活动中宫颈扩张伴随先露不同程下降的一般规律，即宫颈扩张越大，先露下降越低。我们使用的是伴行型产程图表。 何时开始画产程图： 为了排除假临产，当宫颈口扩张3cm以上时才开始记录产程图表，以避免假临产者的产程图表记载冗长的缺点。借助产程图表的观察记录，随时掌握临产时间，产程进展及母儿情况，曾给予何种重要处理，效果如何等，便于对产妇进行分析，拟定进一步处理方案。 产程曲线的分期。Friedman把宫颈扩张期曲线分为第一产程及第二产程。 第一产程又分力潜伏期与活跃期，活跃期再分为加速阶段，最快加速阶段，减速阶段。又将先露下降曲线分为潜伏期，加速期和急速下降期。临床上一般把宫颈口扩张3-4cm时作为加速阶段，在5-7 cm时为最快加速阶段，8 cm至开全为减速阶段。最快加速阶段初产妇宫颈扩张约1.2cm/h。 产程曲线各期的正常值： 临产时间 有规则的宫缩伴宫颈管扩张及先露下降是经典的临产定义。一般临产开始时10分钟内有1-2次宫缩，每次持续30S以上，并伴随有宫颈管扩张，胎先露的下降。 正常分娩者，一般按产妇的主诉及入院检查易于确定是否临产。宫口扩张3cm应开始绘产程式图，描绘产程图以前的情况可记录于产程记录单上，并把临产开始作为产程曲线的开始绘于产程图表上，以便明确潜伏期的长短。 潜伏期与活跃期的界限：以3cm作为潜伏期与活跃期的界限。 第二产程的确定，是以宫口开全确定的。 产程异常的临床诊断。潜伏期延长潜伏期超过16小时诊断为潜伏期延长，一般初产妇超过9小时就开始处理。 活跃期延长 活跃期超过8小时诊断为活跃期延长，一般活跃期限为4小时，超过4小时就要处理。活跃期停滞 经处理后宫口仍未开全，称活跃期停滞。 第二产程延长，第二产程超过2小时者为第二产程延长，初产妇一般1小时，经产妇一般半小时。滞产:总产程超过24小时者诊断为滞产，一般不允许滞产发生。 护理文件书写规范 仁真志玛 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对