第8章脑血管疾病摘要.ppt

2. 起病急骤, 病情进展迅速, 历时12~48h, 短则数分钟 ICP增高征象抽搐发作 头痛\呕吐\黑矇\烦躁\反应迟钝\意识模糊 \嗜睡\失语\偏瘫或感觉障碍等, 昏迷呼吸 循环衰竭可死亡 眼底见Ⅳ级高血压眼底改变 \视乳头水肿 \视网膜出血 及时降压治疗, 症状在数分钟至数日完全 消失, 不遗留后遗症 临床表现 3. CT: 脑水肿弥漫性脑白质密度降低, 脑室变小 MRI: 显示脑水肿敏感, T1WI低信号, T2WI高信号 顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性 临床表现 图8-15 左图显示右顶枕叶异常信号, 右图显示2周后病灶消失 原发性或继发性高血压病史 血压骤升(舒张压＞140mmHg) 颅内压增高\痫性发作\短暂局灶性神经体征 \眼底高血压视网膜病变 CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿 降压治疗后症状体征迅速消失 诊断鉴别诊断 1. 诊断 癫痫及其他原因所致脑病, 如代谢性\中毒性 或感染性脑病鉴别 2. 高血压性脑出血\动脉瘤性SAH鉴别 鉴别根据 临床特征, CT显示弥漫性脑水肿 脑出血\SAH可见高密度病灶 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 表8-7 高血压脑病与高血压危象的鉴别 多见 少见 心绞痛\心衰\肾衰 颅内压增高症状不明显, 短暂局灶性神经体征少见 主要为脑水肿及颅内压增高症状\痫性 发作等,短暂局灶性体征如失语及暂时 性偏瘫多见,眼底高血压视网膜病变 临床表现 增快 缓慢 心率 收缩压为主 舒张压为主 血压升高 全身小动脉短暂的强烈痉挛 脑血流自动调节机制崩溃 发病机制 高血压危象 高血压脑病 鉴别点 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 高血压脑病与高血压危象均为高血压 特殊临床表现, 血压都急剧升高 1. 卧床监护, 保持呼吸道通畅 数min~1h使舒张压降至110mmHg(高血压患者) 或90mmHg以下(血压正常者) 降压勿过快\过低, 可诱发心肌梗死或脑梗死 治疗 常用 ①硝普钠50mg加入5%葡萄糖液500ml i.v滴注 滴速1ml/min 调整滴速用量使血压维持适宜水平 降压迅速稳定, 无不良反应, 理化性质不稳定 配制后须在12h内使用 治疗 ②硝酸甘油25mg加于5%葡萄糖500ml i.v滴注 根据血压调节滴速 作用迅速, 监护较硝普钠简单, 副作用少 适宜合并冠心病\心肌供血不足心功能不全者 治疗 ③利血平1~2mg i.m注射, 1~2次/d, 1.5~3h 起效 适于降血压后维持用药 治疗 ④降压后可用口服降压药维持 如钙通道拮抗剂硝苯地平(nifedipine, 心痛定) 10~20mg含服, 3次/d, 20~30min起效, 1.5~2h降压明显 治疗 2. 降颅压减轻脑水肿 20%甘露醇250ml, 快速i.v滴注, 1次/6~8h 心肾功能不全者慎用 也可用速尿40mg, i.v注射 10％血清白蛋白50ml, i.v滴注 地塞米松10~20mg, i.v 滴注 治疗 3. 严重抽搐首选安定10~20mg, 缓慢i.v注射 之后(成人) 苯巴比妥0.2g, i.m 10%水合氯醛30ml灌肠, 6h交替用 控制发作1~2d后改用苯妥英钠或卡马西平口服, 维持2~3个月以防复发 治疗 预后取决于病因是否及时治疗 紧急处理多可化险为夷, 预后良好 出现昏迷频发抽搐提示预后不良 预后 ③扩展至脑实质内的出血 大脑前大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语 小脑天幕疝 临床表现 ⑤5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 ④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断 临床表现 SAH的辅助检查 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要点提示 图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH CT增强可发现大多数AVM 大动脉瘤 MRI可检出脑干小AVM 须注意, SAH急性期MRI检查可能诱发再出血 辅助检查 约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血 非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH, nA-SAH)