病史回顾36副本解析.pptVIP

护理查房 病史回顾 患者、女、57岁，住院号：991745 2+月前因反复咳嗽咳痰20+年，加重1+月就诊于当地医院，行胸部CT检查示：左下肺周围型肺癌、头颅CT提示：脑内多发病变，考虑转移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺经皮肺穿刺物病理诊断为：左肺鳞癌。 病史汇报 患者因“1+天前患者无明显诱因感全身乏力不能正常行走及活动”于2014年2月7日平车入院，查体：T36.5℃ P86次/分 R18次/分 BP116/72mmHg。神志清楚，呼吸规则，言语无力、双瞳孔正圆等大，直径为2.5mm光反射稍迟钝，双下肢肌力Ⅱ级，双上肢肌力Ⅲ级。饮食、二便无异常。 病史汇报 入院于肿瘤内科护理常规，一级护理心电监护、辅查血常规、肝肾功、电解质、头颅核磁共振、胸部CT等。遵医嘱于低流量吸氧、20%甘露醇ivgtt脱水降颅压对症治疗。告知防止跌倒的注意事项、加强心理护理。 医疗诊断 左下肺鳞癌Ⅳ期肝转移 护理诊断 1、活动无耐力：与全身乏力有关。 2、有受伤的危险：与全身乏力，不能正 常活动有关。 3、生活自理缺陷：与四肢乏力有关。 4、有皮肤完整性受损的危险：与全身乏 力，长期卧床有关。 护理诊断 5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有 关。 6、营养失调：低于机体需要量，与全身 乏力，食欲下降有关。 7、焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关。 护理措施 1、活动无耐力：与全身乏力有关。 预期目标：患者活动恢复 护理措施：严密观察生命体征、有无咳嗽咳痰、呼吸困难等症状，避免剧烈活动，遵医嘱吸氧，告知吸氧的目的及注意事项取得配合。 效果评价：患者逐渐恢复活动。 护理措施 2、有受伤的危险：与全身乏力，不能正常活动有关。 预期目标：患者住院期间未发生受伤。 护理措施：告知患者及家属跌倒的危险性，要求家属24小时床旁陪护，拉高床栏、防止患者在床上活动时跌倒。 效果评价：患者未跌倒、受伤。 护理措施 3、生活自理缺陷：与四肢乏力有关 预期目标：患者生活能自理 护理措施：协助患者充分休息、在床上活动时以省力和不感疲劳为原则，指导家属做好洗漱、进食、个人卫生等生活护理，保持口腔清洁、防止感染将日常用品置于患者随手可及处，以便患者随时取用。 效果评价：患者的生活能力逐渐恢复。 护理措施 4、有皮肤完整性受损的危险：与全身乏力，长期卧床有关。 预期目标：患者全身皮肤完整。 护理措施：提供舒适，安静，整洁的住院环境，保持室内恒温、湿度和空气流通，床单位整洁，协助患者按时翻身，保持身体清洁，防止压疮形成。 效果评价：患者住院期间未发生压疮。 护理措施 5、有感染的危险：与机体抵抗力下 降有关。 预期目标：患者未发生感染。 护理措施：保持病室空气新鲜，每日定时通风2次，每次15-30min，接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。仔细观察病人的体温变化及肺部感染表现。 效果评价：患者未发生感染。 护理措施 6、营养失调：低于机体需要量，与全身乏力，食欲下降有关。 预期目标：体重保持不变。 护理措施：鼓励患者多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、易消化的食物，不吃陈旧变质或刺激性的东西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。定时测量患者体重，做到维持正常体重。 效果评价：体重无变化。 护理措施 7、焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关。 预期目标：能采取积极有效的方法处理焦虑 护理措施：向患者及家属讲解疾病相关知识。指导患者放松心情，配合治疗。协助患者树立抗癌信心，保持乐观情绪。 效果评价：患者情绪稳定，配合治疗 动态病情观察 2月8日患者生命体征平稳、乏力较前稍患者，血常规、电解质检查结果未见异常，遵医嘱二级护理、停用心电监护，继续于甘露醇脱水降颅压、鸦胆子抗肿瘤治疗。 2月10日诉今日未排大便，腹胀明显、遵医嘱予清洁灌肠辅助排便。半小时后排出大便约300克，诉腹胀明显缓解。 补充护理诊断 1、潜在并发症：便秘 2、预感性悲哀：担心疾病预后有关 护理措施 1、潜在并发症：便秘 预期目标：能自主排便 护理措施：养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。建议患者每天至少喝250毫升的水，指导患者进粗纤维饮食，多饮水清洁灌肠来改善便秘状况。 效果评价：便秘症状等到缓解。 护理措施 2、预感性悲哀：担心疾病预后有关 预期目标：能表达悲哀心情 护理措施：关心、体贴、同情、安慰病人，承认病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程度，经常给病人提供