病历书写基本规范解析.pptVIP

麻醉术后访视记录质控要点 一般项目 患者一般情况 麻醉恢复情况，清醒时间 术后医嘱，手否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 抢救应与病人情况相符，患者生命体征平稳24小时以上才能算抢救成功，因此24小时之内只能算一次抢救 抢救记录质控要点 病情变化情况 抢救时间及措施 病情变化及处理时间，客观准确，无自相矛盾 参加抢救人员姓名及技术职称 手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 手术安全核查记录质控要点 手术安全核查记录单填写完整 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同核对并签字 特殊检查与治疗质控要点 记录及时 处理意见 执行情况 效果评估 出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟 死亡讨论 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等 出院记录质控要点 入院情况、主要诊断及诊疗经过简明扼要 手术方式，麻醉、术中情况及处理、术后并发症 主要检查结果（住院期间） 出院情况全面：具体症状，体征，切口愈合，引流等 出院带药：名称，用法，用量 复诊时间 注意事项 出院记录常见缺陷 住院情况完全拷贝现病史及查体 住院治疗过程书写过于简单 对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确 出院带药描述不清 各种知情同意书、授权书 知情同意书：是由患者/家属在对所要进行的有创操作或手术的相关情况及所产生的不良反应有所了解后，填写的具有法律效益的文书。（以上内容有经治医师向患者及家属详细交待后双方签字生效） 患者本人无行为能力或限制行为能力，或因疾病需对患者进行保护性医疗时，可由患者授权委托代理人，并亲自签署授权委托书（患者呈昏迷状态时由直系亲属或法定监护人签署） 各种知情同意书、授权书 中华人民共和国侵权责任法（2010年7月1日起实施） 第三章 第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。  知情同意书签署问题 凡属手术、有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作） 特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。 病危（重）通知书 实施情况应与知情书相符。 知情同意书质控要点 诊疗项目齐全 手术或操作有替代方案 医生签名规范 患者签名及代理人有签名 患方意愿明确 特殊检查及特殊诊疗的知情同意书无遗漏 病重（危）护理记录 病重（危）患者护理记录是护士根据医嘱和病情对病重（危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等 记录时间应当具体到分钟 体温单 体温单为表格式，以护士填写为主 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等 护理记录及体温单质控要点 体温等项目齐全，信息准确 护理记录单与护理级别一致 各项数据填写及时，内容真实 护理评估准确 辅助检查 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或