妇科临床技能训练教案分析.doc

五十八 分段诊刮 一、适应证 1、子宫异常出血，需要证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其他病变如流产、子宫内膜炎等。 2、对功血或不全流产，做诊刮即可诊断，又有治疗作用。 3、不孕症，取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。 4、闭经，如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。 5、宫外孕的辅助诊断。 二、禁忌症 未婚（特殊需要时要签字），合并感染的妇科患者不宜立即做诊刮，应先予以抗感染治疗。 三、学习程度 熟练掌握 四、操作器材 无菌巾，一次性臀部垫单，无菌手套，消毒液，阴道窥器，宫颈钳，宫腔探针，宫颈扩张器，诊断性刮匙，固定液。 五、操作步骤 1、排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。 2、行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。 3、用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。 4、用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度。 5、用刮匙刮取子宫内膜。 6、刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序的将内膜刮出并注意宫腔有无变形、高低不平。 7、刮出的子宫内膜固定于10%甲醛或95%乙醇中，送病理检查。 六、注意事项 1、刮宫的时间及范围：（1）不明原因的阴道持续流血不除外肿瘤，随时刮宫，达到止血及病理诊断目的。（2）功能失调性子宫出血：如怀疑为子宫内膜增生症，应于月经前1-2天或月经来潮24小时内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经5-7天诊刮。出血多或时间长，则抗感染治疗并随时诊刮。（3）原发不孕：应在月经来潮前1-2天诊刮，如分泌相良好提示有排卵；如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。（4）子宫内膜结核：应在月经前一周或月经来潮12小时内诊刮，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高。 2、如患者要求或患者精神紧张或无性生活史者可酌情给予镇痛药，或采用静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。 3、阴道出血时间长者，常合并有宫腔感染，术前及术后应用抗生素预防及控制感染。 4、如为了解卵巢功能而做诊刮时，术前至少1个月停止应用性激素。 5、须行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。 6、放置子宫探针、刮匙做宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。 7、术后根据病情予以抗生素预防感染，一般禁盆浴及性生活2周。 七、评分标准（10分） 1、排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。（1分） 2、行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。（1分） 3、用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。（1分） 4、用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度。（2分） 5、用刮匙刮取子宫内膜。（2分） 6、刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序的将内膜刮出并注意宫腔有无变形、高低不平等。（2分） 7、刮出的子宫内膜固定于10%甲醛或95%乙醇中，送病理检查。（1分） 五十九 后穹窿穿刺 一、适应证 1、疑有腹腔内出血时，如宫外孕，卵巢黄体破裂等。 2、疑盆腔内有积液、积脓时，可做穿刺抽液检查以了解积液性质。以及盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。 3、盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内，经后穹窿穿刺直接抽吸肿块内容物做图片，行细胞学检查以明确性质。若高度怀疑恶性肿瘤，应尽量避免穿刺。一旦穿刺诊断为恶性肿瘤，应及早手术。 4、B型超声引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗。 5、在B型超声引导下经阴道后穹窿穿刺取卵，用于各种助孕技术。 二、禁忌症 1、盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被较大肿块完全占据，并已凸向直肠。 2、疑有肠管与子宫后壁粘连。 3、临床高度怀疑恶性肿瘤。 4、异位妊娠准备采用非手术治疗时应避免穿刺，以免引起感染。 三、学习程度 一般掌握 四、操作器材 碘伏棉球，无菌巾，阴道窥器，22号穿刺针，5/10ml注射器。 五、操作步骤 患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺巾。阴道检查了解子宫、附件情况，注意阴道后穹窿是否膨隆。阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒。宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹窿，再次消毒。用22号长针头接5-10ml注射器，检查针头有无堵塞，在后穹窿中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入，当针穿过阴道壁，有落空感（进针深度约2cm）后立即抽吸，必要时适当改变方向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用棉球压迫片刻。止血后取出阴道窥器。 六、注意事项 1、穿刺方向应是阴道后穹窿中点进针与宫颈平行的方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。 2、穿刺深度要适当，一般2-3cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。 3、有条