一例脑出血合并下肢深静脉血栓的疾病的查房教案分析.pptVIP

一例脑出血合并下肢深静脉血栓的疾病的查房 华中科技大学同济医学院 11本护 陈茜 脑出血又称出血性脑卒中或高血压脑出血，是指由于原发性高血压病引起的脑实质内出血，多见于50岁以上，有长期原发性高血压病史及动脉粥样硬化症的中老年人。因脑内长期硬化的细小动脉变性或破裂而导致脑实质内自发性出血。 临床表现 1.突然剧烈性头痛、头晕：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 2.呕吐：约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 3.运动、语言和意识障碍：程度与脑出血的部位、出血量和速度有关，如语言含糊不清、侧肢体无力、半身麻木。优势半球测出血则有语言障碍。出血少时，病人可保持清醒，严重者可很快出现意识障碍，偏瘫、偏身感觉障、失语以及大小便失禁，有时还出现癫痫发作。病人呼吸深而有鼾声，脉搏缓慢而有力，血肿破入脑室时常有脑膜刺激征和体温明显升高，如出血量大，可在短时间内发生脑疝而死。 4.眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。 检查 1.头颅CT(目前诊断脑出血最安全、可靠的检查手段） 颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度影区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。 2.头颅MRI 有助于脑出血发病期的鉴别 3.腰椎穿刺 对确诊脑出血有一定的参考价值，但对颅内压很高的人，有加重病情的危险。脑出血后血液从实质进入脑室系统或蛛网膜下隙，80%的病人在发病6小时脑脊液呈血性。 4.脑血管造影（DSA、CTA、MRA） 可显示动脉分支的狭窄、闭塞、扩张、侧支血管的形成和逆流灌注的现象；尚可发现引起脑出血的原因（如动脉瘤、动静脉畸形）。 诊断 中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。 治疗原则 安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 深静脉血栓形成（DVT） 定义：指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞官腔，导致静脉血液回流障碍。以左下肢多见。 病因（3个主要因素）： 静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态 病理生理 血栓形成（红血栓最常见） 临床表现 1、患肢肿胀（最常见）：急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，可出现水疱。 肿胀部位与血栓的关系： 髂-股静脉血栓形成：整个患侧下肢 小腿静脉丛血栓形成：小腿 下腔静脉血栓形成：双下肢 2、疼痛、压痛和发热：?血栓引起炎症反应，使患肢局部持续性疼痛和压痛（小腿腓肠肌压痛又称homans征阳性），炎症和血栓吸收可出现低热；?血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患肢胀痛，直立时加重。 3、浅静脉曲张：代偿性反应，深静脉通过浅静脉回流。 4、股青肿（最严重）：剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色青紫色，皮温冷，足背动脉、胫后动脉搏动不能扪及。病人全身反应强烈，伴有高热、神志淡漠，有时有休克表现。 辅助检查 1.彩色多普勒超声 2.下肢静脉造影 3.放射性核素检查 4.血液检查 处理原则 1.急性期治疗 ?一般治疗：卧床休息，抬高患肢（高于心脏20~30cm）。病情缓解后可进行轻便活动。离床活动应使用弹力绷带或医用弹力袜； ?药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚、抗感染等治疗； ?手术治疗：髂-股静脉血栓病期不超过48小时者，可导管取栓，股青肿者常手术取栓。 2.慢性期治疗 主要是保守治疗（穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法）。 护理措施 1.严密观察病情：?严密观察病人的意识状态、瞳孔大小、呼吸、脉搏、血压、神经功能缺失等变化，颅内压增高的症状，防止并发症的发生，观察肢体活动情况。?密切观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉，每天测量、比较和记录患肢不同平面的周径，也比较同一平面的周径。 2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给养。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者：直禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。术后6小时无恶心、呕