一例重症胆管炎患者的病例教案分析.pptVIP

多数病人有胆道疾病及胆道手术史。 发病急骤，病情进展迅速。 除了具有急性胆管炎的Charcot三联症 （腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢 神经系统受抑制的表现，即Reynolds五联症 （腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统 受抑制表现）。 1、症状 （1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝外梗阻时症状明显。 （2）寒战、高热：体温呈持续升高达39—40℃或更高，呈弛张热热型。 （3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐 2、体征 （1）腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，可扪及肿大的胆囊。 （2）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅为一侧胆管梗阻可不出现黄疸。 （3）神志改变：主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短期内出现感染性休克表现。 （4）休克表现：呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达120次/分以上，血压在短时间内迅速下降，可出现全身发绀或皮下淤斑。 辅助检查 1、实验室检查：血常规、血生化、凝血酶原、 尿常规、血气。 2、影象学检查 B超、必要时CT、ERCP、 MRCP、PTC等检查，以了解梗阻部位、 程度、结石大小和数量等。 检查： 1、生物化学检查 血、尿淀粉酶的测定可判断是 否伴发胰腺炎 2、B型超声显像　 3、在术中将造影剂直接注入 胆总管内，可显示肝内、外胆 管系统和胰管的全部影像，了 解肝内胆管扩张的范围、胰管 胆管的反流情况 4、经皮肝穿刺胆道造影（PTC） 肝胆管扩张病人，可显示肝内胆管及其流向，明确有无胆管扩张和扩张的范围。 用十二指肠镜可经乳头 开口插管，将造影剂直接注 入胆管和胰管内，明确胆管 扩张的范围和梗阻部位，并 能显示胰胆管共同通道的长 度和异常情况 奥曲肽（octreotide）是人工合成的八肽环状化合物，因其前端的4个氨基酸与天然的生长抑素14肽前端结构相似，故有生长抑素类似物之称，其半衰期（1.5小时）比生长抑素长，通过生长抑素受体发挥作用. 生长抑素受体分布：胃、小肠、肝、肾、胰腺 奥曲肽临床适应症 肝硬化所致食管－胃静脉曲张出血 预防胰腺术后并发症 缓解与胃肠内分泌肿瘤有关的症状和体征 经手术、放射治疗或多巴胺受体激动剂治 疗失败的肢端肥大症 一、奥曲肽是治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血重要药物 1、奥曲肽在门脉高压性出血方面的治疗 奥曲肽能选择性收缩内脏血管、降低门脉血流量，可减少门脉主干血流量, 降低门脉压力，并直接作用于小动脉血管壁,使腹腔内脏小动脉收缩，转流入门脉系统内的血量减少，从而达到止血的目的 此外, 奥曲肽能使奇静脉侧支循环血量和曲张静脉压力持续降低30-45%, 但不收缩肝动脉, 不减少肝血流量, 对肝功能无明显影响，并且对其他系统的血流动力学没有影响。 2. 奥曲肽在消化性溃疡出血方面的治疗 ① 具有选择性收缩内脏血管、降低门脉压力、减少食道胃底曲张静脉血流量 ② 具有抑制试餐和五肽胃泌素刺激后所引起的胃酸分泌 ③ 奥曲肽同天然生长抑素一样,可增加食管下端括约肌张力，从而减轻出血及再出血 ④ 还可抑制胃酸和胃蛋白酶源分泌，可直接抑制高血糖素等多种血管活性物质，降低内脏血管扩张程度或间接增强内脏血管对血管收缩剂的反应，对止血起协助作用 ⑤ 研究表明静脉注射奥曲肽10分钟可使曲张静脉内压力降低51%，并见奇静脉血流量明显减少，从而可明显减少内脏血流量。奥曲肽具有抑酸的同时，尚有促进血小板凝集和血块收缩的功能，改善微循环，促进粘膜修复，有利于永久性的止血。 二、急性胰腺炎的治疗 1.奥曲肽可以抑制胰酶分泌并且抑制胰酶合成 2.降低胰管内压，降低Oddi括约肌痉挛； 3.减轻腹痛，减少局部并发症； 4.有细胞和脏器保护作用。 静脉注射 25－50μg/h 或皮下注射100μg 1次/6-8小时 oddi括约肌:胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌 三、消化道内分泌肿瘤的治疗 奥曲肽对消化道内分泌肿瘤具有一定的作用，尤其是对失去手术时机的胰高糖素瘤的治疗，作用效果好，副作用少，可长期维持治疗． 文献报道：奥曲肽对肝细胞性肝癌、化疗相关性腹泻具有一定的效果。 使用方法：奥曲肽皮下注射100μg 1-2次/日,或长效奥曲肽20mg,肌注，每月１次 四、肢端肥大症的治疗 奥曲肽能够降低肢端肥大症病人的生长激素和(或)生长激素递质C浓度。应用奥曲肽治疗后