053产科麻醉(终稿).docVIP

第53章 产科麻醉 第1节 特点与要求 产科麻醉与其他病种的麻醉有区别，主要有以下特点：①妊娠妇女生理上已有一系列变化，机体各系统器官功能也发生相应改变，必须针对这些变化考虑麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术要求；②妊娠妇女较易合并心脏病、糖尿病等其他疾病或已并发病理妊娠，如子痫等，分娩过程中这些合并病症易趋恶化而威胁母子安全，同时常给麻醉管理带来困难；③必须全面考虑麻醉前用药和麻醉药对母子的影响，要正确选择和应用，麻醉方法力求安全、简捷，适应手术需要；④对急症手术麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。呕吐误吸是产妇死亡的原因之一，应强调做好麻醉前准备和各种急救措施。因胎儿窘迫、早产、双胎等需施行剖腹产者，应尽可能避免使用抑制性药物。对宫内死胎、内倒转或毁胎术等，麻醉时必须尽全力保护产妇安全。 第2节 孕妇生理变化 一、循环系统变化 妊娠期由于胎儿发育、子宫增大、代谢增高以及内分泌改变，在血容量、血流动力学和心脏方面都可发生较大变化。 (一)血容量变化 孕妇总循环血量逐日增多，妊娠33周时达最高峰，平均增加 50％左右。此后逐渐下降，但仍比正常人多，产后2~6周才恢复正常。增加的血容量中，血浆成份占50％~60％．血细胞仅10％~20％，故血液呈稀释，血细胞比积减低，血粘度降低，红细胞沉降率加快，呈生理性贫血，同时水、钠潴留。表现为周围性水肿，直至分娩后始逐渐恢复。此可能与醛固酮、雌激素和孕酮等内分泌增多有关。水、钠潴留将加重循环系负荷，但尚不致引起心功能不全。 (二)心脏改变 从妊娠8~10周开始心率逐渐加快，34~36周时达最高峰，以后逐渐下降。单胎妊娠心率一般增快10 ~15次／分，心脏容量从早孕到孕末期增加约10％。由于心率增快，心搏量加大，心脏作功加重，心肌可呈轻度肥厚。妊娠后期因宫底位置升高致膈肌上抬，心脏可被向上向左推移．并沿前后轴旋转成横位，心尖搏动比正常人左移。 妊娠期高动力性循环使心音加强，肺动脉瓣区和心尖区出现2~3级收缩期吹风样杂音。有时因肺动脉生理性扩张在肺动脉瓣区可出现吹风样舒张期杂音，酷似肺动脉瓣关闭不全的杂音，但产后即消失。 妊娠后期心电图检查有电轴左偏，说明心脏沿长轴旋转。有些孕妇在Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，Q波在深吸气后可减小，T波在深吸气后倒置减轻或转为直立。AVF导联一般无Q波．上述心电图改变均可于产后消失。妊娠期可能出现房性或室性早搏等，心律失常。 (三)血流动力学改变 因卵巢和胎盘激素的作用，妊娠10周内即见心排血量增加，在妊娠20~28周达最高峰，比正常增加25％~30％。妊娠期氧耗量增加，但心排血量的增加相对较氧耗量增加为多。妊娠期动静脉血氧差降低，可能与周围组织摄氧量不同有关，但主要与周围血流量重新分布，肾、皮肤、子宫血流量增加所致。子宫血流量在整个妊娠期中持续增高，肾及皮肤血流量则在早期即增高达高峰，此后或维持或略减少。 妊娠期心排血量的增加主要由于每搏量加大，其次是心率加快。每搏量虽增多，但动脉压并不增高，周围血管阻力则降低。周围阻力降低意味着对血流急剧改变的防卫能力减弱，可以部分解释孕妇容易发生昏厥或肺水肿。总周围血管阻力在非孕妇为170kPa／s?L(1700dyn／s·cm-5)，妊娠7个月降至98kPa／s·L(980dyn／s·cm-5)，妊娠末期为120~130kPa／s·L(1200~1300dyn／s·cm-5)。周围阻力降低使舒张压比收缩压更下降，结果脉压增加。 　　妊娠末期血压的变化常受体位的影响。有5％~10％孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加22％，症状即解除。约有l／4孕妇在妊娠25~30周时右室舒张末压略增高，肺循环 血流量增多，而肺动脉压不升高，说明肺血管阻力降低。 　　静脉压随妊娠月数而增高，下肢静脉压可比正常高l~1.5kPa (10~15cmH2O)。子宫阵缩时经子宫流出血量约为250~300m1，由此可使右房压升高。下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小，因此向该部位注入较少量局麻药，即可得到较广泛的阻滞范围。同时硬膜外穿刺出血或血肿形成的发生率亦相应地增加。 　　妊娠期由于动脉、静脉张力增高，并存脑血管瘤者有可能发生破裂意外。 　　临产时有许多因素可增加心脏及循环负荷。第一产程中的子宫收缩，使子宫排出的血液进入循环，回心血量增加，心排血量可暂时增加20％左右，与产前心排血量相比约增加40％，同时右心房压增高，平均动脉压增高约10％，左心室作功增大。宫缩疼痛也引起每搏量增加，但麻醉后可消除。第